Una respuesta en equipo: Dilemas éticos y decisiones críticas en pandemia

Por Marcela Barros Morales

La pandemia y los más de 13 mil fallecidos en Chile por Covid-19 (a la fecha de este reportaje) han enfrentado a los médicos del país a difíciles dilemas éticos. Pero también han dejado una serie de lecciones.

El apoyo de un equipo de trabajo y de los Comités de Ética Asistenciales (CEA) han cobrado una alta relevancia, frente a un aumento de las consultas. El abordaje de entrega de malas noticias, decisiones críticas frente a falta de recursos, y cómo otorgar condiciones para una muerte digna, se materializaron día a día en las urgencias del país.

Para la doctora Anamaría Arriagada -integrante del Dep. de Ética de Colegio Médico, facultativa del Hospital Salvador, miembro de Comité de Ética Asistencial de dicho recinto y docente de la Universidad de Chile- el acompañamiento para una muerte digna fue uno de los mayores desafíos.

 “El (ayudar en un) buen morir y (a) morir con dignidad fue lo más complejo en la pandemia en mi hospital y en el mundo también”. Asegura también que: “Ajustar el esfuerzo de terapia según la posibilidad del paciente de salir adelante, de responder favorablemente, y cómo hacerlo cuando eso no era posible y había que bajar los brazos y acompañar al paciente en un buen morir”, fue otro de los duros desafíos de este tiempo.

Coincide con la Dra. Arriagada otra integrante del Departamento de Ética del Colegio Médico de Chile: la Dra. Sofía Salas, miembro de la Comisión Ministerial de Ética en Investigación en Salud y profesora de Bioética de la Universidad del Desarrollo, “Priorizar de una manera justa y ética quién recibe el recurso crítico versus a quién se considera que, por su condición de base, por la patología intercurrente, por la gravedad del curso de la infección, estaría mejor en una sala del buen morir o en una sala de cuidados paliativos. Cómo se priorizó, en condiciones de incertidumbre, ha generado una angustia moral y duda en los equipos de salud”, advierte.

A juicio de la Dra. Arriagada, la pandemia ha relevado cómo se vive el dilema de la última cama en los hospitales chilenos. “Hoy no hay ningún sistema de salud donde los recursos sobren, y en todos los sistemas de salud una cama crítica es siempre la cama más compleja de administrar. La pandemia puso esta situación más de manifiesto”.

La doctora Salas ejemplifica con casos que aparecieron por la prensa, la necesidad a la que se enfrentaron los médicos de priorizar recursos. Como cuando “las ambulancias no podían bajar a los pacientes porque no había cupo”. Agrega que “hay reportes de que, en un momento en particular, se habían acabado las dosis de morfina teniendo un paciente que la requería”.

Tecnologías al servicio de la comunicación
La crisis sanitaria también provocó cambios en las formas de comunicación al interior de los recintos. El uso del celular o tablet para acompañamiento de pacientes, familiares o miembros del equipo se volvió una práctica frecuente.

La doctora Arriagada recuerda con emoción las innumerables reuniones telemáticas que realizaron en su centro de salud como Comité de Ética Asistencial para apoyar a algún colega residente de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o a un facultativo de urgencia. “Nos tocó comunicar malas noticias a través de teléfono, video llamada… Fue emocionante tener reuniones por zoom y compartir cosas que solo tenían que ver con estar juntos”, destaca.

La doctora Salas advierte el desafío que representa para la relación clínica el uso de estas tecnologías. “Ahora la comunicación es por teléfono y eso produce una distancia, sensación de que no estás acompañando. Los equipos de salud han debido comunicar a alguien que no conocen que su familiar ha fallecido. Esto dificulta los ritos de despedida. El contexto Covid no ha permitido tocar o dar un beso final”, lamenta.

Para la Dra. Arriagada, ver lo que sucedía en Europa preparó a los pacientes para comprender mejor aquellas decisiones complejas. “Hubo una solidaridad en el sufrimiento. Los familiares incluso fueron capaces de entender cuando les decíamos: a su padre no lo vamos a conectar a un ventilador, porque no tiene posibilidad de salir adelante y va a ser solo sufrimiento”, sostiene.

Sin embargo, para el cuerpo médico, esto significó un importante estrés adicional. “Al burnout que ya teníamos en los equipos de salud, se agrega el burnout de la pandemia y todo lo que significa la angustia de las personas que han estado alejadas de sus equipos, operaciones suspendidas, familiares hospitalizados, etc.”, indica. 

Mirada legal
Ante la dificultad de tomar decisiones en pandemia surge la interrogante de si un dilema ético puede terminar en un problema legal.

El abogado jefe de la oficina Zonal Norte Chico de Falmed, Pablo Martínez, cita el artículo 707 del Código Civil chileno que presume la buena fe en el obrar de las personas. “Es decir, el legislador entiende que las personas deben y se comportan orientados por este principio en la vida social. Luego, quien afirme en juicio un acto contrario a ello, debe probarlo”, asegura Martínez.

En decisiones tan complejas como decidir o no adecuar los esfuerzos terapéuticos, las recomendaciones a los facultativos se pueden resumir en cuatro puntos: “a) la necesidad del agotamiento completo y suficiente del deber de información sobre el estado de salud del paciente; b) debe tratarse de pacientes que se encuentren en estado de irrecuperabilidad (o terminal, como lo describe la ley); c) es necesaria la opinión consultiva (no vinculante ni genera responsabilidad para sus miembros) del CEA; y d) en ningún caso esta adecuación puede implicar acelerar artificialmente la muerte”, resume Pablo Martínez.

El abogado explica que en Derecho se presume que mientras un médico se ajuste a la lex artis médica, estará obrando éticamente.

Aprendizajes
En este ámbito, la doctora Salas destaca la complementariedad del sistema público con el privado, el trabajo de equipo que se generó, donde la labor de cada uno ha sido vital. Y en una mirada a futuro, cree que la comunicación de la autoridad sanitaria debiera mejorar.

La doctora Arriagada ve en la pandemia un llamado a abordar con urgencia las inequidades y carencias del sistema de salud. “El ejemplo que se dio del hospital público, el consultorio, de la fuerza que tuvieron para rescatar a un país completo de los efectos de la pandemia es algo muy relevante. Los hospitales no pueden volver a ser pobres, ni la salud primaria el pariente pobre de la salud en Chile”, declara.

Ambas destacan el rol de apoyo que han cumplido los CEA con la pandemia. “La posibilidad de deliberar, presentar antecedentes, argumentar, escuchar opiniones, permite tomar decisiones con mayor fundamento” subraya la Dra. Salas. “Los posiciona como unidades de tremenda importancia para hacer mejor medicina”, puntualiza la Dra. Arriagada.

También concuerdan en la capacidad de los equipos para responder con empatía, compañerismo y humildad y así poner en el centro de la atención al paciente. “Con humildad -precisa la doctora Arriagada- decir, yo no sé tanto, pero me pongo bajo la dirección de un jefe distinto a hacer lo que se me pida. Eso lo hicieron muchos doctores y doctoras, enfermeras, técnicos. Fue bonito y demuestra cómo nuestra profesión tiene que ver con el cuidado de otro”.