Por: Dr. Jorge Lastra Torres, Director Médico Área Docencia e Investigación de Falmed

Las agresiones al personal de salud se han hecho cada vez más frecuentes, lo cual explica que el tema tenga cada vez más presencia en la prensa y en los debates entre las agrupaciones de profesionales, técnicos y administrativos. De igual forma como ha ocurrido en muchos otros lugares del mundo y tal como lo advierte la propia Oficina Internacional del Trabajo, su predominio en el sector salud y los efectos que esta violencia provocan “… una alteración inmediata y a menudo duradera de las relaciones interpersonales, la organización del trabajo y el entorno laboral en su conjunto”.[1]

En el caso las y los médicos chilenos, una encuesta realizada por la Agrupación Nacional de Médicos Generales de Zona sobre la seguridad nacional y el riesgo de agresiones en 2017 reveló que el 76 % de ellos había sufrido algún tipo de agresión, sea física o verbal, reafirmando lo que por otros canales ya se había difundido.[2]

Considerando la frecuencia de casos, la condición de vulnerabilidad y riesgo que enfrentan los equipos producto de la violencia vivida o conocida, resulta natural que entre ellos se haya instalado una importante afectación de su seguridad en el trabajo. Y es justamente sobre este punto que queremos llamar la atención: la sinergia que produce esta relación entre la violencia y la inseguridad; y que se transforma en un circuito difícil de romper.

Comencemos por el tema de la seguridad que ha recibido atención desde hace ya varios años en los informes para Chile del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), en concreto, desde el año 1996; cuando para hacer más sostenible el Desarrollo Humano señalaba como requisito necesario “complementar una lógica del nivel de vida con una lógica del modo de vida”.[3] Y dos años más tarde, a propósito de esta lógica en el modo de vida, exponía la “…conveniencia de estudiar los problemas de la Seguridad Humana como condición necesaria para un Desarrollo Humano más dinámico y sostenible, temporal y socialmente”.[4] El resultado del estudio de ese año mostró: “… grados más o menos significativos de desconfianza tanto en las relaciones interpersonales como en las relaciones de las personas con los sistemas de salud, previsión, educación y trabajo. El malestar existente hace pensar que los mecanismos de seguridad que ofrece el actual "modelo de modernización" resultan insuficientes”. Finalmente, el informe concluía que los fenómenos presentados en los distintos capítulos de ese informe permitían diagnosticar que; “…aunque el país avanza, la Seguridad Humana en Chile no tiene un nivel satisfactorio y, además, se encuentra distribuida de manera desigual”. En este caso, el fenómeno de la Seguridad Humana se abordó: “… desde dos perspectivas que constituyen dos ámbitos diferentes pero complementarios que construyen la seguridad global de las personas: lo objetivo, referido a las circunstancias concretas de disposición o no de mecanismos de seguridad, y lo subjetivo, representado por la opinión evaluativa de las personas respecto de su seguridad general”.[5]

Doble vulnerabilidad

Exponer estos antecedentes resulta fundamental para, en primer lugar, afirmar que la inseguridad se ha instalado en Chile desde hace varias décadas y, en segundo lugar, advertir su asociación con aspectos objetivos y subjetivos, donde la atención en salud es uno de los componentes objetivos relevantes en dar seguridad. A este hecho, podemos agregar que la salud y la expectativa de atención generan una condición de doble vulnerabilidad, primero, por la enfermedad que por sí sola produce inseguridad por la incertidumbre vital que provocan el dolor y la amenaza a la vida y, en segundo lugar, porque saberse enfermo/a y desconocer el acceso y la oportunidad para ser atendido marcan una segunda fragilidad. Y si esta condición no solo es individual, sino que afecta a grupos de población o a colectivos humanos, la inseguridad de ese colectivo, será también una condición que desnuda la vulnerabilidad y sobre todo la desigualdad en esa condición.

Así lo confirma el Programa para el Desarrollo Humano del PNUD, al señalar una nueva concepción de la seguridad, “… más amplia y que obliga al Estado la entrega de protección social y de una buena calidad de vida al ser humano” en temas como salud, desempleo, educación y ocupación, concluyendo que “si bien Chile ha ampliado la red de protección social, existen claras anomalías en la cobertura de las necesidades básicas”. “La principal razón de inseguridad que se desprende de los antecedentes recogidos reside en la desigualdad de la distribución de oportunidades. Particularmente en el campo de la educación y de la salud”[6], declara el informe.

De esta forma, queda instalada una condición de inseguridad en los dos actores de la atención médica; la de los pacientes y acompañantes, quienes desconfían del Estado en términos de ser cubiertos en la atención con calidad, oportunidad y protección financiera; y de los equipos de salud, que temen por su integridad frente a la violencia de los primeros.

La violencia, más allá de estar conectada con fenómenos de denuncia e insatisfacción, tiene su propia dinámica, puesto que la experiencia muestra hechos indiscutibles, como que está presente desde hace muchos años en algunos sectores periféricos de algunas ciudades (lo hemos podido apreciar, por ejemplo, con el uso de armas de fuego y el ocupamiento de importantes territorios por parte de esa violencia). Asimismo, hemos asistido a su creciente naturalización; ejemplo de esto es la aceptación de expresiones del cine o de la TV de mucha violencia por parte de los jóvenes. Como si todo lo anterior fuera poco, la pandemia ha agregado grandes cuotas de tensión e incertidumbre que nos tienen con las emociones a flor de piel y existe mucho miedo y rabia por temas de seguridad y las injusticias evidenciadas.

La violencia, como lo expresa la antropóloga Patricia May, creadora de la Escuela del Alma, "trae miedo, autoprotección, encerrarse en pequeños guetos protegidos. Y, por otro lado, trae problemas graves de salud mental. Todo eso ocurre en los lugares donde hay violencia, y finalmente comienza a degradarse el tejido social, las relaciones comunitarias y la posibilidad de gestar un país en entendimiento".[7] Por ello, no es extraño que los principales esfuerzos de la autoridad y las demandas de los y las trabajadoras de la salud, se hayan centrado en el establecimiento de normas para la protección y el agravamiento de las penas para quienes agreden a algún/a integrante del equipo de salud, como lo señalan la norma técnica administrativa 28, sobre Agresiones al Personal de Atención en Establecimientos de Salud, del 2018[8] y la Ley 21.188, que modifica cuerpos legales para proteger a los profesionales y funcionarios de los establecimientos de salud y a los profesionales, funcionarios y manipuladores de alimentos de los establecimientos educacionales, del 2019.[9]

El sentido de estas medidas es completamente comprensible, pues constituyen una respuesta deseada por parte de los y las trabajadoras de los equipos de salud; su valor político es loable, pero sin duda la complejidad del fenómeno de la violencia y el efecto vicioso de la relación entre la inseguridad y la violencia, hacen difícil confiar que el aumento de la protección va a resolver por sí solo el problema de las agresiones. Una primera evidencia poderosa para una estrategia de protección es la denuncia; sin embargo, la información disponible en la actualidad es que tanto el registro de los hechos agresivos contra el personal de salud, así como las denuncias realizadas están muy por debajo del total de hechos que se calculan.

Abordaje integral

Por esta razón, el desafío que plantea el problema de las agresiones requiere de una mirada más amplia, como lo señala la Organización Panamericana de la Salud, pues son los gobiernos, las comunidades y los individuos los que pueden cambiar la situación. No obstante, la entidad explica también que: “el requisito básico para afrontar el problema de la violencia de manera integral es que las personas trabajen juntas en asociaciones de todo tipo, y a todos los niveles, para elaborar respuestas eficaces”. Porque “la violencia es un fenómeno complejo que hay que abordar de forma integral y holística”.

La propuesta de la OPS se centra en los fenómenos poblacionales y para ello invita a estudiar el fenómeno desde la perspectiva de salud pública, lo que implica:

• Definir y observar la magnitud del problema;

• Identificar sus causas;

• Formular y poner a prueba modos de afrontarlo;

• Aplicar ampliamente las medidas de eficacia probada

De todas forma, el informe aclara que: “… la estrategia planteada desde la salud pública no reemplaza a las respuestas que la justicia penal y los derechos humanos dan a la violencia, sino que complementa sus actividades y les ofrece más instrumentos y fuentes de colaboración”.[10]

Por último y siguiendo esta misma lógica, un extenso trabajo desarrollado por el Ministerio de Salud de España sobre esta materia resulta muy consistente con las orientaciones dadas por la OPS en 2002 y que, una vez analizadas las causas, tendencia y dimensiones del problema y evaluada la eficacia de las medidas adoptadas, propone las siguientes líneas de recomendaciones:

1. Enfoque integral y participativo.

2. Fomento de políticas y planes que combatan las agresiones. Cultura de “tolerancia cero”.

3. Importancia de la investigación de las causas de las agresiones. Identificación de los “puntos críticos”. Elaboración de un mapa de riesgo de agresiones.

4. Puesta en marcha del Sistema de Información de Agresiones del SNS. Determinación del conjunto de datos básicos.

   5. Constitución del Observatorio de Agresiones del SNS. Intercambio de “buenas prácticas”.  Elaboración de “guías de recomendaciones” dirigidas a los profesionales del SNS.

6. Tendencia a la homogeneización de los registros de agresiones de los Servicios

de Salud.

7. Potenciación de las medidas formativas e informativas dirigidas a los trabajadores.

8. Apoyo y asesoramiento a los profesionales afectados.

9. Importancia de las medidas destinadas a los usuarios del SNS. Régimen sancionador.

10. Evaluación periódica de la eficacia de las medidas adoptadas. Estrategias para incrementar la eficacia de dichas medidas.

11. Impulso de medidas a adoptar en el ámbito estatal.

12. Consideración de las agresiones “no intencionadas”.[11]

En síntesis, la inseguridad provocada por la violencia es natural y la búsqueda de protección resulta igualmente lógica, sin embargo, levantar rejas, instalar botones de pánico y aumentar las penas a los y las agresoras, por sí solas, no son suficientes. La evidencia muestra que la violencia y la inseguridad se potencian y por ello se trata de un asunto muy complejo que demanda del concurso de distintos actores, gobierno, comunidad, gremios y los y las trabajadoras de la salud. Requiere también de evidencia, estudios y seguimiento, donde la colaboración debe ser total y de todas y todos. Por último, es indispensable una fuerte campaña comunicacional donde todos concurran y participen, señalando que quienes tenemos el papel de dar seguridad a la población en un ámbito tan sensible como la salud no podemos actuar bajo la amenaza de la violencia, sobre todo porque los afectados no somos solo nosotras y nosotros, sino que toda la población que incrementa aun más el deterioro de su confianza en el sistema.

Bibliografía

[1] Violence at Work de Duncan Chappell y Vittorio Di Martino. Oficina internacional del Trabajo, Ginebra, 1998. ISBN 92-2-110335-8

[2] Agrupación Nacional de Médicos Generales de Zona, Encuesta sobre la seguridad nacional y el riesgo de agresiones, 2017

[3] Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNU) Informe sobre el Desarrollo Humano Chile, 1996.

[4] Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNU) Informe sobre el Desarrollo Humano Chile 1998.

[5] Ibid.

[6] Daniela Fortín, Seguridad Humana en Chile, hacia un nuevo concepto de protección social https://biblioteca.cejamericas.org/bitstream/handle/2015/2604/TeoriaPolitica.pdf?sequence=1&isAllowed=y

[7] La violencia en Chile, Equipo Tendencias Diario La tercera, 29 NOV 2019

[8] Norma General Administrativa N° 28, sobre Agresiones al Personal de Atención en Establecimientos de Salud, aprobada por Resolución Exenta N° 408, de fecha 4 de abril de 2018

[9] Ministerio de Salud (2019), Ley 21188. Modifica cuerpos legales que indica para proteger a los profesionales y funcionarios de los establecimientos de salud y a los profesionales, funcionarios y manipuladores de alimentos de los establecimientos educacionales; Publicación: 13-DIC-2019 | Promulgación: 04-DIC-2019

[10] Organización Panamericana de la Salud, Informe mundial sobre la violencia y la salud, Washington, D.C.: OPS, 2002

[11] Informe Grupo de Trabajo de agresiones a profesionales del sistema nacional de salud, Comisión de Recursos Humanos del SNS, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Dirección General de Ordenación Profesional, Subdirección General de Recursos Humanos del SNS, 14 febrero 2014