El acto médico de garantizar el derecho a la salud de las y los trabajadores

Por Dr. Jorge Lastra, director médico Área Docencia e Investigación.

El 10 de agosto del año recién pasado, el diario La Tercera publicó en la sección económica Pulso una nota periodística titulada: Histórico gasto en licencias médicas agudiza las pérdidas de las isapres en el primer semestre; donde la periodista Mariana Marusic  informó los resultados financieros de las ISAPRES, señalando que el costo de las licencias médicas ocupaba el 40 % de la cotización previsonal de salud, 11.5 % más de lo teóricamente dispuesto en esa cotización para este fin.[1]

Tres días después, el mismo diario publicó a través de la periodista una nueva nota del tema, esta vez bajo la pregunta: ¿Qué hay detrás del explosivo aumento de licencias médicas que tiene a Fonasa e isapres en riesgo? En ella, la Superintendencia de Seguridad Social, adelantó que estaban preparando un proyecto de ley porque habían identificado una serie de espacios de mejora de la Ley Nº 20.585 para fortalecer nuestras facultades regulatorias y fiscalizadoras, como, por ejemplo, aumentar las multas y períodos de suspensión a los médicos emisores de licencia sin fundamento médico. En la misma nota, desde la Asociación de Isapres, advertían iniciar acciones penales ante el aumento en licencias injustificadas o fraudulentas que incluso se venden en redes sociales.

Las acciones penales fueron informadas por parte de la Isapre Banmédica el 17 de agosto, también en La Tercera, contra un grupo de médicos, por la sospecha de emitir licencias médicas fraudulentas.[2]

A esta denuncia, se sumaron otras de estas mismas aseguradoras. El Diario Financiero, a través de la nota periodística de Jorge Isla, informó en noviembre de 2021, que la: Superintendencia de salud pasó a la ofensiva contra fraudes en licencias médicas en licencicias médicas e interpone querella por falsificación. [3] Con esto se cerraba el círculo, el seguro privado y el público, actuaban en conjunto contra la eventual emisión fraudulenta de licencias médicas. El argumento principal de la denuncia se centró en la falsificación que pudiese cometer el  facultativo en la emisión de una licencia médica, en la supuesta falta de fundamento médico de los reposos extendidos a los pacientes, en el número de licencias emitidas y los informes de sus propias contralorías médicas.

Como se puede apreciar, estas denuncias encuentran como detonante el gasto;[4] y luego, se agregó el eventual uso abusivo y fraudulento de licencias emitidas para la autorización de reposo por enfermedad, por parte de los médicos.

En todo caso, la preocupación no era nueva. Desde que se incorporó la ley de licencias médicas, a través del Decreto 3 del Minsal en 1984, que aprobó el Reglamento de autorizacion de Licencias Medicas por las COMPIN e Instituciones De Salud Previsional (ISAPRE),[5] la emisión de licencias ha sido materia de preocupación institucional de distintas oficinas públicas: los servicios de salud como el Viña del Mar y Quillota en 1999, luego durante las décadas de 2000 y 2010; la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, la Subsecretaría de Salud, FONASA; la Superintendencia de Salud y el propio Congreso que creó una comisión investigadora, para conocer la capacidad funcional de las Comisiones de Medicina Preventiva en Invalidez (COMPIN). Todas estas instituciones hicieron trabajos diagnósticos y de evaluación para abordar los principales aspectos críticos del subsidio por incapacidad laboral, dentro de los que siempre destacó el incremento del gasto tanto para los afiliados a las ISAPRE como para los de FONASA. La única entidad que advirtió como inquietudes la latencia en la oportunidad del pago del subsidio, lo lento y engorroso de los procedimientos administrativos de la contraloría médica de las COMPIN y los rechazos de las ISAPRE a la autorización del reposo o el análisis de los casos rechazados fue la Comisión Investigadora del parlamento.[6]

FOTO: LA TERCERA

Si bien la preocupación por el aumento en el gasto puede comprenderse por la necesidad de contener costos en los recursos para salud y así propiciar mayores inversiones en prevención y promoción en salud, resulta indispensable recuperar el sentido del reposo por enfermedad como instrumento de seguridad social y, por lo tanto, comprender de manera integral este derecho y recoger los distintos aspectos que lo constituyen. Y que, a nuestro juicio, tiene varios componentes, a saber, de: derecho laboral o social, sanitario, clínico, administrativo y económico. De derecho laboral o social, pues resguarda al trabajador (a) ante la desigualdad entre empleador y trabajador; es además sanitario porque constituye diagnóstico y tratamiento de enfermedades; también es clínico porque forma parte del acto médico tanto preventivo como terapéutico; es administrativo, puesto que requiere de un documento que autoriza en el trabajo (la inasistencia) y, es además económico, en la medida que implica la disposición de recursos para el pago de parte del seguro para la reposición de la remuneración, bajo ciertas reglas de negocio establecidas en las leyes respectivas.[7]

En lo esencial, el reposo médico en el trabajo es un Derecho del trabajador y trabajadora. Y, como todo derecho, consigna a tres actores; uno que es el destinatario, en este caso el trabajador o trabajadora que cotiza para este efecto; otro es el proveedor y responsable de asegurar su justa entrega, el FONASA y las ISAPRE (dependiendo de la afiliación de el o la beneficiaria) y por último, un profesional experto y autónomo, que desde su condición de tal, administra la indicación de él. Por lo tanto, constituye una parte fundamental del acto médico, destinado a cumplirse de la misma forma que el conjunto de las indicaciones que están dentro de su responsabilidad de señalar al paciente.  Por esta razón, el Dr. Mauricio Besio, en su condición de miembro del tribunal de ética del Colegio Médico, recalca que: “La licencia médica es entonces, en su primera dimensión, parte del acto médico.”[8]

Esta condición de complejidad, que implica dimensiones y actores diversos, es la que obliga al tratamiento del tema en todas sus dimensiones, sin perder de vista que se trata de un Derecho. Su conculcación es una falta grave, que atenta contra su sentido más trascendente, un derecho en el ámbito laboral, que las y los médicos están obligados a proteger. En este sentido, la fijación por el tema de los costos, a través de su control en contra de los médicos, no solo no resulta rentable, como lo señala la propia Superintendencia, sino que: “Por el contrario, los incentivos al sobrecontrol en el sector privado, no ayudan a que el sistema sea más eficiente y aumenta los costos de transacción generados  fundamentalmente, por los conflictos, ya que, el procedimiento y los reclamos provocan altos costos que podrían evitarse.”[9]

Es bueno agregar al debate lo que han planteado algunos estudios respecto del carácter generoso que tendría el Subsidio por Incapacidad Laboral o su estructura de incentivos para estimular su uso[10], pues existe otra mirada donde llama la atención, en comparación con los países de la OCDE, aspectos de menor comprensividad (comprensión) y universalidad del mismo.[11]

En síntesis, el predominio de los aspectos económicos cuestiona el sentido del acto médico, poniendo sobre el derecho la cuestión de los costos, lo que pese a su importancia, no es ni la única ni la exclusiva preocupación que atender.

Y si bien, existe la responsabilidad del seguro, para garantizar el uso correcto y no fraudulento de este subsidio, el Colegio Médico ha declarado que está disponible para colaborar participando de programas de educación contínua y hacer seguimiento ético de la conducta de los médicos, en esta materia. Estas estrategias deben ser con el cuerpo profesional, no con acusaciones como las que se han orquestado, como se puede apreciar al comienzo de este artículo. Así, como dice el Colegio Médico, en este escenario, reiteramos que defenderemos férreamente el buen ejercicio de la profesión médica y seremos parte activa en la investigación fiscal, acogiendo a los médicos y médicas que, ejerciendo correctamente su labor, han sido querellados, intimidados o derechamente perseguidos.[12]

Por último, y a modo de conclusión, es importante destacar cuáles debieran ser las orientaciones para avanzar en un mejor uso del subsidio, rescatando una perspectiva de integralidad.

En primer lugar, destacando el aporte médico y a partir de la complejidad de los problemas de salud contemporáneos, compartimos las distinciones del Dr. Besio, quien para facilitar al contralor médico la comprensión del carácter del reposo, propone distinguir tres tipos de licencias: a) el reposo médico por razones curativas, propiamente tal; b) el reposo médico por razones preventivas, es decir, para evitar una profundización de un determinado cuadro y c) el reposo por razones psico-sociales, que tantos problemas ha causado para el entendimiento de las licencias por problemas de salud mental.[13]

Y respecto de la gestión de este subsidio, en términos administrativos, el chileno Camilo Cid, destacado economista de la salud, ya en 2006 propuso interesantes recomendaciones que lamentablemente no han sido consideradas a la fecha. Ellas se refieren a la actuación del seguro, que juega un rol de ‘juez y parte’ y que atenta al control por oposición. Propicia igualmente mantener y revitalizar el rol regulador en el sector público, con indicadores claros de gestión y altos estándares de transparencia en la información.

Este autor señala, además, la importancia de hacer una clara definición y ampliación del listado de enfermedades profesionales, lo que a veces atenta al reconocimiento por parte de las contralorías médicas, por cuanto no es este subsidio el que debería financiar las enfermedades profesionales, que por límites del listado respectivo, no corresponden a que se disponga el reposo médico, a partir de una licencia de tipo curativo.[14]

De esta forma, pensamos que solo una mirada integral, que en primer lugar releve el reconocimiento del derecho y en segundo, comprenda el rol médico en el acto de indicar el reposo, como garante del derecho respectivo, permitirá un mejor uso de este beneficio, terminando con una persecución que solo afecta a la fe pública, en contra de un profesional que, por definición, debe ser garante de seguridad para toda la población.

[1] https://www.latercera.com/pulso-pm/noticia/historico-gasto-en-licencias-medicas-agudiza-las-perdidas-de-las-isapres-en-el-primer-semestre/UPCP52OSLJASVMRKHSPNMJXXY4/. 

[2] https://www.latercera.com/pulso-pm/noticia/isapre-banmedica-inicio-nuevas-acciones-legales-en-contra-de-medicos-por-licencias-fraudulentas/QOWAUMBGFBDMPCLFS6G2TBWRSY

[3] https://www.df.cl/noticias/empresas/salud/isapres-presenta-querella-contra-28-medicos-por-emision-de-licencias/2021-09-27/111905.html

[4] Al partir de la pérdida de ganancia de las ISAPRE y la deriva en una querella por eventual fraude;  que de acuerdo al diccionario es, el engaño económico con la intención de conseguir un beneficio, y con el cual alguien queda perjudicado.

[5] Ministerio de Salud, (1984); Decreto 3, Aprueba Reglamento de autorizacion de Licencias Medicas por las COMPIN e Instituciones De Salud Previsional (ISAPRE), Fecha Publicación: 28-MAY-1984 | Fecha Promulgación: 04-ENE-1984, extraido de Biblioteca del Congreso Nacional de Chile.

[6] Ver: Congreso Nacional de Chile,( 2019); Comisión especial investigadora sobre el funcionamiento de las COMPIN en relación con la demora en resolver las licencias médicas, y las eventuales irregularidades en el rechazo de licencias por parte de las ISAPRES; Sesión 6ª, celebrada en lunes 23 de septiembre; Ministerrio de Hacienda, Dirección de Presupuesto, (1999); Informe final de evaluación. Subsidio de Enfermedad y Medicina Curativa (SIL); Cid, Camilo (2006); Evaluación del Subsidio por Incapacidad Laboral por Enfermedad Común en Chile: 1990 – 2000; Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios, Documento de Trabajo; y  Benavides, Paula; González, Leonardo ,Roa; Jones, Ingrid, y Sugg, Daniela (2011); Subsidios por incapacidad laboral por enfermedad y medicina curativa: estado actual y desafíos DIPRES, Ministerio de Hacienda, Estudios de Finanzas Públicas.

[7] Las leyes del subsidio laboral parten en Alemania con Bismark, el año 1883, con el seguro de enfermedad, que reponía el salario, en caso inasistencia por un caso justificado de salud. (Trabajo, La revista de la Organización Internacional del Trabajo, 2009; De Bismark a Beveridge: Seguridad Social para todos,  Nº 67) En Chile, la primera expresión de ello se encuentra en la Ley N° 4.0542, del año 1924, que creó del Seguro Obrero, que otorgaba asistencia médica por enfermedad a los asegurados, proporcionaba los medicamentos que estos requirieran y otras prestaciones. (Cornejo, Javiera (2009); Evolución del sistema de Subsidios por Incapacidad en Chile con especial énfasis en el sistema de Licencias Médicas. Historia del sistema. Uso, abuso y fraudes. Memoria Para Optar al Grado de Licenciado en Ciencias Jurídicas y Sociales; Santiago, Chile)

[8] Besio, Mauricio, 2011; La licencia médica. Varias dimensiones en un mismo documento. Una propuesta para un mejor uso, Rev Med Chile; 139: 1503-1507

[9] Cid; 2006.

[10] Poblete, Isabel y Rivera, Javier (2017)

[11] Vergara, Marco (2011); Experiencia internacional en relación al reposo médico y a la protección de los trabajadores frente a la incapacidad transitoria de generar ingresos: referente para el caso chileno; Rev Med Chile; 139: 495-504

[12] Departamento de Ética del Colegio Médico de Chile A.G., (2017); Consideraciones sobre la Licencia Médica

[13] Besio, Mauricio; 2011.

[14] Cid, Camilo; 2006.