Consultas recurrentes: La curva de aprendizaje profesional médico que nos deja la pandemia

Por Paulo Muñoz Alarcón y Dr. Jorge Lastra Torres

Cuando a inicios de marzo, el Ministerio de Salud confirmó el primer caso de Covid-19 en Chile, sabíamos que vendrían condiciones difíciles, pero desconocíamos las dimensiones que este fenómeno tendría en nuestra vida cotidiana.

Carecíamos de repertorio para imaginar meses de confinamiento, aislamiento a niveles de instalar al teletrabajo y las comunicaciones a distancia como práctica casi exclusiva. No suponíamos que deberíamos hacer un rápido ajuste para mantener acciones en función de cumplir con uno de los objetivos de Falmed, de estar junto a nuestros y nuestras colegas, y afiliados y afiliadas, aportando orientaciones para el desarrollo de una adecuada práctica de la medicina en las nuevas condiciones.

Siguiendo el pensamiento de Tim Harford, en su texto sobre: “El poder del desorden”, aceptamos este “cambio inesperado”, o el “suceso imprevisto”, para generar una nueva idea de cómo responder a nuestra misión. Junto con explorar nuevos canales de contacto con el mundo médico, decidimos desarrollar diversos materiales y diferentes plataformas de interacción. Entre estas acciones, se realizaron entrevistas ‘en línea’, con destacados y destacadas profesionales de las leyes y la medicina, respondiendo a interrogantes que los propios colegas enviaban previamente.

Tuvimos 22 de estas entrevistas, con más de 2.000 profesionales inscritos y en cada una de ellas, fuimos respondiendo las principales inquietudes que la coyuntura iba instalando. Participaron 39 profesionales, quienes respondieron más de 700 preguntas, mayoritariamente relacionadas con el impacto del distanciamiento físico en la relación médico paciente, cómo evitar los riesgos médico legales en la coyuntura, el uso y disponibilidad de elementos de protección personal, telemedicina, medidas de precaución para evitar el desgaste físico y emocional, y sobre los dilemas éticos que fueron apareciendo, por ejemplo, sobre cómo actuar ante el déficit de recursos o la entrega de malas noticias.

Los aprendizajes

Impacto de la pandemia en la relación médico-paciente

La relación médico-paciente siempre ha sido dinámica y ha evolucionando junto a los cambios sociales, culturales y los nuevos conocimientos. La mayor autonomía y horizontalidad alcanzada en las últimas décadas, seguirá siendo una condición que no debe cambiar. Esta brusca modificación de contexto genera nuevas necesidades, pero sin apartarse de las mismas bases que siempre deben estar presente en la relación médico–paciente; están expresamente señaladas en la ley de derechos y deberes de los pacientes, los principios éticos de justicia, beneficencia, no maledicencia y autonomía; poniendo en el centro al paciente. Estos mismos principios deben seguir siendo los parámetros en el presente. Es decir, tomar decisiones en conjunto, que sean prudentes y ajustadas al conocimiento existente y adecuadas a la realidad de nuestro y nuestra paciente.

Telemedicina: Estrategias para minimizar los riesgos

Una de las consultas recurrentes de los médicos, asociada a la consulta telemática, se refirió a las estrategias para minimizar los riesgos médico-legales, entre ellos errores de diagnóstico al verse imposibilitados de realizar un examen físico.

En este sentido, los cambios no deben provocar un nuevo paradigma de lo que médicos y abogados nos han señalado. El actuar médico no debe apartarse de su “lex artis”, es decir, de ‘aquella práctica médica generalmente aceptada por la medicina, en un tiempo y lugar determinados, para un paciente en concreto’. Si a esto sumamos un actuar prudente y en conjunto con el paciente, dejándolo explícito en un consentimiento informado, se entenderá por cualquier juez, que se actuó de acuerdo a la lex artis y al debido respeto a la autonomía del paciente.

Consentimiento Informado

Todo acto médico tiene limitaciones y la telemedicina también. Por eso señalamos previamente que un actuar responsable requiere que se explique al paciente las limitaciones,  y que eso quede registrado en un documento. El consentimiento informado es un procedimiento de gran importancia en esta materia. Pero para que sea de verdadero valor, debe corresponder a un procedimiento donde exista interacción entre médico y paciente, con una explicación de las limitaciones del acto médico telemático.

Disponibilidad de EPP y la responsabilidad de realizar el acto médico

Negarse a un acto médico es negarse a nuestra esencia profesional. Antes de verse enfrentado a esta posibilidad, lo que corresponde es anticiparse, discutir y hacer presente las necesidades de protección ante el riesgo de contagio. Han existido múltiples protocolos de cuidado que son exigibles en todos los establecimientos. Pero debe quedar claro que esta es una tarea en la preparación para la atención y debe estar resuelta en esa etapa. No corresponde denegar la atención al paciente.

Cómo enfrentar el desgaste profesional

Esta es una tarea de la institución, pero también de cada uno de nosotros y nosotras. Las medidas fundamentales son institucionales, permitiendo los descansos, generando espacios de desahogo profesionalmente dirigidos. Colectivamente, debemos generar estas condiciones, darnos tiempos de descanso, entretención y desahogo. No solo es responsabilidad institucional, también es personal.

El dilema ético de la última cama

Puesto que los recursos son finitos, el riesgo de enfrentar el conflicto de priorizar es un desafío permanente. Por eso existen los sistemas de triaje. En medio de la pandemia, la mantención de un índice ocupacional elevado de camas críticas fue una constante, especialmente durante el pico de demanda. Afortunadamente, se dispuso de recursos para lograr una ampliación de cupos críticos de hasta cuatro o cinco veces, con el tremendo esfuerzo de los equipos de salud, que jugaron un rol fundamental en esta etapa. Sin embargo, decidir a qué paciente otorgar el escaso soporte ventilatorio asistido, no podía ser una cuestión individual sino que debía estar previamente protocolizado. En este sentido, la orientación es resolver este dilema a través de un debate ético profesional. Se trata de una responsabilidad de equipos, que desde su competencia ética y su experiencia deben resolverlo.

Delimitación de responsabilidades

La pandemia trajo la necesidad de ampliar la respuesta asistencial ante la atención de adultos, que requerían soporte vital y multisistémico. Frente a la decisión de la autoridad, los profesionales debieron apoyar en tareas donde no tenían experiencia, por ejemplo, en UCI. La colaboración de distintos especialistas y/o médicos generales, junto a especialistas más capacitados; como intensivistas, internistas o anestesiólogos, generó un trabajo en equipo, sin embargo, generó muchas dudas e incertidumbre entre quienes se vieron exigidos a realizar tareas distintas, preocupados por la delimitación de responsabilidades, con reiteradas consultas respecto a los escenarios legales que podían surgir a futuro, frente a eventuales errores por la falta de experiencia.

Lo razonable de esta exigencia ya había quedado claro en los países que nos llevaban seis u ocho semanas de anticipación. Por esta razón, nuestras recomendaciones fueron: en primer lugar, hacer ver las limitaciones de nuestra formación y competencias; en segundo lugar, trabajar en equipo y pedir ayuda de otros/as más experimentados/as y, finalmente, solicitar capacitación que permitiera mayor capacidad de respuesta. Cuando la tarea es excepcional, se requiere de medidas de las mismas características, pero nada de esto impide que se actúe con transparencia, haciendo ver cuál es el alcance real del aporte que se puede realizar en estas condiciones; lo que, además, entrega la protección ante resultados no deseados. Todo lo anterior se enmarca precisamente en el concepto de Lex Artis, y su característica de temporalidad.

Desafíos del nuevo escenario sanitario

Esta inquietud es permanente, puesto que al menos tres circunstancias condicionan la salud de nuestra población. El primero y más evidente, es que la pandemia no se controlará de manera significativa, mientras no exista una vacuna capaz de asegurar inmunidad en un período extendido.

La segunda condición es que, por dar prioridad a la atención de los pacientes afectados por la pandemia, se han postergado muchas otras consultas, cirugías y procedimientos; con la consecuente complicación del estado de salud de la población postergada.

La tercera variable, hasta ahora no completamente evidente, es el temor de la población a asistir a los centros asistenciales, por riesgo al contagio y al cansancio de parte de los equipos de salud.

Frente a estos nuevos desafíos no solo debemos mantener lo que ya hemos hecho, vale decir, estudio, preparación, trabajo en equipo e inversiones en recursos humanos calificados y tecnología. Necesitamos dejar atrás un pensamiento donde la salud es un bien transable en el mercado, para instalarla como un bien social, que debe ser cuidado por la sociedad en su conjunto y por cada uno y una de quienes vivimos en este territorio.