Condiciones laborales para un óptimo ejercicio en atención a distancia

En mayo de 2005 la Organización Mundial de la Salud incluye en sus lineamientos de la 58° Asamblea Mundial, que los Estados miembros se planteen un plan estratégico a largo plazo, para poner en marcha la implementación de prácticas de cibersalud, en sus distintos ámbitos.  Ya en 2018 el Programa Nacional de Telesalud reconoce que Chile se propone dicho desafío para el decenio 2011-2020, pensándolo como una estrategia para disminuir brechas de atención y cuidados para las personas, sin aún contemplar la telemedicina como una estrategia para mantener el distanciamiento físico entre médicos y pacientes en el marco de una pandemia.

En marzo de 2020 Chile se enfrenta cara a cara con el virus, tras la rápida aparición de los primeros casos de Covid-19. Un mes más tarde, el Hospital de Niños Dr. Luis Calvo Mackenna ya tiene en marcha un sistema manual para atender a los pacientes a distancia. El Dr. José Luis Guerrero, Encargado del Programa Telemedicina de dicho recinto, explica que debieron responder a la misión encomendada por el Dr. Jorge Lastra y el Dr. Michel Royer, directivos del recinto.

“Tenemos médicos mayores o con patologías crónicas, que el Estado decidió proteger impidiéndoles ir a los hospitales, para evitar contagios. Entonces, había un deber de compensar esta situación. Cómo hacer que estas personas, que mantenían su remuneración, siguieran aportando para el sistema de salud público de Chile. Por lo tanto, todos nuestros médicos que están en protección sanitaria, tienen la obligación de hacer procedimientos online: consultas, llamadas telefónicas, etc. Así apoyábamos a la fuerza de trabajo que estaba en su casa. Mismas reglas: horario hábil, pacientes citados en la agenda del hospital, ficha clínica electrónica, tal como si fuera en un box del hospital”, explica el facultativo.

Sin duda, la experiencia en atención a distancia de algunos centros privados y públicos de salud fue capital en ese momento. Si bien se produjo un periodo de incertidumbre, este se fue disipando con la dictación de normativa que reguló el trabajo desde las casas.

El abogado jefe de la Unidad de Derecho Laboral Médico (Udelam), Gabriel Nieto (en la imagen), explica que para cualquier recomendación legal, lo primero es conocer cómo se origina el nexo laboral entre el facultativo y la institución de salud.

“En el caso de los médicos que tienen calidad de funcionarios públicos, debe aclararse que ellos no tienen un ‘contrato’ en virtud del cual ejercen sus labores, sino que es una relación especial en que, por una parte, se ejercen potestades públicas (empleador que es el órgano de la Administración del Estado) conforme a la ley, y por otra, de derechos y obligaciones (funcionario)". 

"En estos casos, conforme a lo dispuesto en el Dictamen 3610 de 2020, de la Contraloría General de la República (CGR), si la autoridad administrativa toma la decisión de que un servidor público (que esté a contrata, de planta, a honorarios) ejecute sus labores a distancia, debe emitir un acto administrativo (una resolución) por escrito, exponiendo los fundamentos de dicha decisión, pero no la redacción de un contrato”, explica Nieto.

El profesional explica que por disposición del artículo 152 quáter K del Código del Trabajo, para aquellos trabajadores sujetos a contrato de trabajo, por disposición del artículo 152 quáter K del Código del Trabajo, además de las estipulaciones señaladas en el artículo 10 del mismo Código, el contrato en que se pactetrabajo a distancia o teletrabajo, deberá contener lo siguiente: 1. Indicación expresa de que las partes han acordado la modalidad de trabajo a distancia o teletrabajo, especificando si será de forma total o parcial y, en este último caso, la fórmula de combinación entre trabajo presencial y trabajo a distancia o teletrabajo. 2. El o los lugares donde se prestarán los servicios, salvo que las partes hayan acordado que el trabajador elegirá libremente dónde ejercerá sus funciones, lo que deberá expresarse. 3. El período de duración del acuerdo de trabajo a distancia o teletrabajo, el cual podrá ser indefinido o por un tiempo determinado. 4. Los mecanismos de supervisión o control que utilizará el empleador respecto de los servicios convenidos con el trabajador. 5. La circunstancia, de haberse acordado, que el trabajador a distancia podrá distribuir su jornada en el horario que mejor se adapte a sus necesidades, o que el teletrabajador se encuentra excluido de la limitación de jornada de trabajo. 6. El tiempo de desconexión”.

El abogado Nieto aclara que la lógica con la que funciona el sector público es el deber de obediencia del funcionario. En el sector privado, en cambio, el pacto depende de la voluntad de ambas partes. Además, fundado en razones sanitarias, el empleador puede disponer el cierre de un determinado establecimiento, y en ese caso, si el trabajador no acepta ejecutar teletrabajo, podría incurrir en incumplimiento, debiendo asumir las consecuencias de aquello.

Horarios, funciones y sueldo del teletrabajo

Sobre los horarios de teletrabajo, el Dr. José Luis Guerrero explica que los profesionales del Hospital Luis Calvo Mackenna acogidos a teletrabajo, desarrollan sus funciones en las mismas condiciones de una atención presencial. “Solo consultas en horario funcionario, sea el profesional que sea: asistente social, tecnólogo, psicólogo, médico, enfermera. Está prohibido hacerlo fuera de horario funcionario o fuera de horario hábil”, comenta.

El dictamen 3610 de la CGR señala expresamente que, respecto al sector público, el trabajo fuera de horario o el pago de horas extraordinarias “no resulta jurídicamente admisible”.  En el sector privado, en tanto, “si se establece en el pacto de trabajo a distancia una determinada jornada, debe ser el empleador quien vele por el control de dicha jornada, mediante los mecanismos que estime pertinentes y que se encuentren autorizados por la Dirección del Trabajo. Si no cuenta con tales mecanismos, entonces podría pactar perfectamente que el trabajador no se encuentra sujeto a jornada”, explica Nieto.

Por razones de buen servicio, la jefatura puede encomendar teletrabajo para cumplir labores administrativas, revisión de exámenes, emisión de informes, pero no para cumplimiento de turnos.

El empleador tampoco tiene facultades para decidir unilateralmente disminuir horarios de trabajo y, con ese pretexto, rebajar el sueldo. “Tratándose de un empleador del sector privado, se debe tener presente en todo caso, que este puede alterar unilateralmente solo la naturaleza de los servicios o el sitio o recinto en que ellos deben prestarse, a condición de que se trate de labores similares, quede dentro del mismo lugar o ciudad y sin que ello importe menoscabo para el trabajador”, detalla el abogado.

En el ámbito público, existen facultades de la autoridad de destinación, comisión o encomendación de funciones, pero “no se contemplan preceptos que permitan rebajar la jornada de manera unilateral por parte del empleador, debiendo respetar las condiciones de contratación iniciales”, declara Nieto. Lo que sí puede hacer la jefatura, es una nueva distribución de jornada, pero en ningún caso ello puede conllevar disminución de las remuneraciones “permanentes” de los funcionarios. Especial recomendación del especialista en que, si llegara a ocurrir algo así, “el servidor público o privado debe reclamar oportunamente de estas modificaciones, pues, si no lo hace, puede entenderse que acepta las nuevas condiciones”.

Vacaciones

Otro aspecto de preocupación de médicos y médicas es lo relativo a vacaciones, que puedan perderse o aplazarse con motivo de la pandemia. Al respecto, el abogado de Udelam sostiene que estas nunca se pierden. “Lo que sí puede pasar es que se determine postergar las vacaciones para otros periodos, de acuerdo a las reglas generales”.

En tanto, en el ámbito privado, el empleador siempre tiene el derecho de decretar feriado colectivo respecto de todos los trabajadores de la empresa, de uno o más de sus establecimientos, o de parte de ellos, siempre que no lo haga más de una vez en cada año”, precisa. En ese caso, debe incluir en el feriado legal a los trabajadores que no cumplan los requisitos y por un mínimo de 15 días hábiles.

El Dr. José Luis Guerrero refiere que, en el Hospital Luis Calvo Mackenna, “no hubo modificaciones con las vacaciones, permisos compensatorios, horarios, todo siguió normal”, en un modelo de atención que, probablemente, llegó para quedarse, que muestra un nuevo paradigma. “Las atenciones de telemedicina, evidentemente, no reemplazan una atención presencial, pero sí te permite filtrar mucho mejor, ser más rápido, eficiente y, por lo tanto, se optimizan los recursos del Estado”, declara el facultativo.

Consentimiento Informado

Es abril de 2020, mientras el Hospital Luis Calvo Mackenna se encontraba sistematizando el trabajo a distancia, cuando el Centro Nacional en Sistemas de Información en Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, CENS, emite la primera versión de la Guía de Buenas Prácticas y Recomendaciones para el uso de Telemedicina durante la epidemia de Covid-19 en Chile.

Entre sus primordiales sugerencias contiene la de informar al paciente sobre la teleconsulta, explicado qué es, sus limitaciones, condiciones técnicas necesarias, y recomendaciones de conexión. También considera la necesidad de desarrollar un trabajo colaborativo entre profesionales para transmitir información al médico que refirió al paciente y asegurar la confidencialidad y privacidad de la información.

Esta guía recoge la experiencia de Falmed y Colmed, destacando que el proceso del Consentimiento Informado (C.I.) no puede ser omitido durante la pandemia. Dichas recomendaciones fueron acogidas por el Hospital con un formato que se envía por correo electrónico al tutor del paciente. “Sin ese consentimiento aprobado, no se otorga la hora médica”, explica el Dr. Guerrero.

En el mismo correo electrónico en el cual se envía el C.I., el Hospital plantea diversas recomendaciones técnicas, de iluminación, y privacidad, que faciliten la comunicación. Esto, atendido a las recomendaciones éticas de las Guías CENS, en las que advierte que “la falta de comprensión en los pacientes, por una incompleta entrega de información, podría generar responsabilidades similares a las observadas en la práctica médica habitual”.

El ejemplo del Hospital Luis Calvo Mackenna está enfocado en atención por video llamada (imagen y audio) a través del sistema google meet, que cumple con las normas de protección en atenciones de salud HIPAA (The Health Insurance Portability and Accountability Act).

Documentos relevantes emitidos durante la pandemia:

El 7 de febrero de 2020 el gobierno decretó Alerta Sanitaria en Chile. Esta medida entregó facultades especiales a la autoridad para una rápida provisión de recursos y la toma de las medidas extraordinarias.

El 17 de marzo, la CGR emite el Dictamen 3610. Algunos de sus fundamentos principales aluden al deber del Estado para dar protección a la población, de resguardar el derecho a la protección de la salud, de dar cumplimiento al Reglamento Sanitario Internacional aprobado por la OMS, la alerta sanitaria decretada por el Ministerio de Salud para enfrentar el coronavirus 2019, a la obligación del Estado “de adoptar las medidas a fin de proteger la vida y salud de sus servidores, evitando la exposición innecesaria de estos a un eventual contagio; de resguardar la continuidad del servicio público y de procurar el bienestar general de la población”.

Hace alusión también al “caso fortuito”, que permite adoptar medidas especiales, liberar de responsabilidad, eximir del cumplimiento de ciertas obligaciones y plazos, o establecer modalidades especiales de desempeño a los servidores –a contrata, honorario o de planta- entre otras consecuencias que, en situaciones normales, no serían permitidas por el ordenamiento jurídico.

Desde fines de marzo, la Superintendencia de Salud faculta a los médicos para realizar sus consultas a través de videoconferencia, dada la contingencia que afecta al país.

Una de las precauciones de este tipo de atención, es que resguarde los preceptos de la Ley de Deberes y Derechos del paciente, tales como la confidencialidad y privacidad de la atención.

En agosto de 2020 la Subsecretaría de Redes Asistenciales emitió el ordinario 2448 sobre uso de tecnologías de información y comunicación en el ámbito de la salud. Releva la importancia de respetar la Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes y cita, además, el programa GES, que permite el uso de tecnología para su cumplimiento. Como estrategia de atención reconoce las siguientes formas:

1. Telemedicina, distinguiendo aquella asincrónica, como por ejemplo cuando se envían los antecedentes por correo electrónico a otro profesional; y sincrónica, que es cuando se desarrolla todo en tiempo real.
   
   
2. Teleconsulta. 
   
   
3. Contacto telefónico.