Buenas prácticas para una Telemedicina de Excelencia

La expansión del uso de la telemedicina no es un fenómeno espontáneo que se instaló con la pandemia del Covid-19. Tampoco fueron los confinamientos obligatorios los responsables de su impulso. Sin embargo, es un hecho que la emergencia sanitaria puso el pie en el acelerador y presionó al sistema para responder adecuadamente. 

Telemedicina en Chile

Si nos remontamos a la historia de la telemedicina en Chile, podemos retroceder hasta 2004, cuando se registra un incipiente uso en tele electrocardiología con diagnósticos de pacientes a distancia. Tímidamente, se inicia el programa Salud Responde un año después, para iniciar las consultas de tele dermatología en 2009, seguido en 2012 de teleconsulta de hospitalizados y teleradiología. Al año siguiente, se estrena la tele oftalmología, inaugurando la institucionalización de la Telemedicina en la Red Asistencial.

Entre el año 2017 y 2018 se crea el Programa Nacional de Telesalud y el 2018 el de Hospital Digital con la incorporación de Teleconsultas en distintas especialidades y telemedicina en Redes complejas como Oncología y la Red de Urgencia con consultas de nuevas especialidades. Ya hacia el año 2019 se concreta la integración del Hospital Digital a la Red Asistencia lo que da paso al año siguiente hacia un Modelo de Salud Digital.

Varias instituciones relacionadas con el ámbito universitario y también empresarial han analizado y realizado diagnósticos sobre el estado del desarrollo de la Telemedicina y Telesalud en Chile. Uno de ellos fue encargado desde el Ministerio de Salud, y en él confluyeron expertos nacionales e internacionales, quienes fueron los responsables de elaborar un documento con lineamientos para el perfeccionamiento de la telemedicina en nuestro país, instrumento que fue entregado en octubre de 2020.

Se trata del proyecto CORFO InnovaChile denominado “Fundamentos para los Lineamientos para el desarrollo de la Telemedicina y Telesalud en Chile”, el cual describe el potencial de la telemedicina para extender el alcance de determinados servicios, por ejemplo, hacia lugares y contextos donde no puede llegar el cuidado presencial, ya sea por razones geográficas, logísticas o de uso racional de los recursos, como también para complementar una cartera de servicios de un sistema de salud.

El documento indica que para algunas prestaciones y en determinados escenarios y situaciones, la telemedicina y telesalud permiten reemplazar atenciones presenciales. Esto puede ocurrir cuando los beneficios superan los riesgos, cuando estas atenciones se enmarcan dentro de una gestión asistencial integrada que permite tomar decisiones de forma oportuna y eficiente, o cuando la capacidad de los servicios de salud puede verse sobrepasada como, por ejemplo, por una pandemia. 

Temas pendientes

Según el último informe de la Comisión de Nacional de Productividad (CNP) 2020 sobre recomendaciones sectoriales, las iniciativas en Telemedicina solo están disponibles a nivel local y para algunas prestaciones médicas, razón por la cual “se requiere mejorar la infraestructura digital de los servicios de salud en sus distintos niveles de atención”, señala el informe.

En Chile, indica la Comisión, “la telemedicina es considerada como una prestación y no como una modalidad de prestación (…) Esta limitación administrativa reduce la motivación económica en el uso de la telemedicina, ya que no diferencia los precios según el servicio o la especialidad. Esto dificulta el pago para los profesionales y reduce el incentivo para el uso intensivo”.

La Comisión sugiere reconocer la telemedicina como una modalidad de atención general y no como una prestación de servicios de salud, y permitir que sea financiada tanto por los sectores públicos y privados. Además, advierte la necesidad de crear la ficha única electrónica, que contenga la historia clínica del paciente (debidamente protegida), siguiendo un protocolo que facilite su intercambio entre prestadores.

Uno de los objetivos de esta estrategia es identificar un marco legal que respalde el uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones en salud y facilite el intercambio de información clínica en el ámbito nacional y regional por medios electrónicos. Este marco legal promoverá la validez de las acciones de telemedicina y preverá la protección de los datos personales.

Falmed
Al no existir una normativa específica para el ejercicio de la telemedicina, cabe preguntarse si el actual escenario da las suficientes certezas a los médicos y pacientes para una correcta atención a distancia.

La respuesta la obtenemos de la abogada de Falmed, Macarena Olivares (en la imagen).


 “Hay certezas solo en algunos temas, como el contenido ético que tiene una prestación de salud, esto es, la obligación de aplicar la normativa vigente sobre responsabilidad sanitaria: Ley de Derechos y Deberes de los pacientes, las normas de seguridad y calidad en la atención de salud, la norma técnica sobre fichas clínicas y la norma técnica sobre consentimiento informado, entre otras”. 

Todo lo cual, a su juicio, se mantiene como estándar para medir una buena o deficiente atención bajo la modalidad de Telemedicina.

Sin embargo, observa algunos problemas en los lineamientos entregados por el Programa Nacional de Telesalud en contexto de Redes Asistenciales de la Subsecretaria de Redes Asistenciales (2018), que pueden “imponer una carga importante al médico que ejecuta la teleasistencia. Por ejemplo, poner de su lado la responsabilidad directa sobre la calidad de la atención sin excepción”.

“Si el Programa entrega por completo la decisión de utilizar o recomendar la telemedicina al médico, previo cumplir los criterios de beneficio de la persona y de mejor opción disponible, abre la puerta a que cada vez que algo falle y dañe al paciente que es atendido por vía telématica, se presuma la culpa del facultativo, cuestión que no está ligado siempre a la Lex Artis Médica y que muchas veces depende de los procesos de implementación de la organización de salud pública o privada”, señala.

La abogada Olivares advierte de otro problema que carga sobre el médico del aparato público: “La supervigilancia de la formación y competencia de los otros profesionales que concurrirán junto a él en la atención de salud, que a nuestro juicio, sería una situación excesiva para el médico y que no tendría por qué soportar en contexto de una política pública”.

“Lo ideal sería que todo lo relativo a Telemedicina estuviera en un solo cuerpo normativo”, señala Olivares. Sin embargo, existen normativas que sí son aplicables.

El marco normativo que tenemos primero es la Ley 20.584 sobre Derechos y Deberes de los pacientes; el Protocolo General sobre Seguridad del paciente, el Decreto 41 que contiene el Reglamento sobre Fichas Clínicas, el Decreto 31 que contiene el Reglamento del Consentimiento Informado, la Ley 19.628 sobre la protección de la Vida Privada y Datos Personales y por último, todos los instructivos, circulares y directrices que se han elaborado a fin de implementar la Telemedicina con ocasión de la Pandemia Covid-19.

“Todo ello debe armonizarse a fin de enmarcar una atención segura y desprovista de riesgos para los médicos que practican la Telesalud en cualquiera de sus formas”, considera la especialista de Falmed.

Recomendaciones

Desde la Fundación, las recomendaciones para un correcto ejercicio profesional médico en Telemedicina son, en primer lugar, reformular las condiciones del consentimiento informado, contemplando especificaciones que garanticen en todo momento la autonomía del paciente; información adecuada, suficiente, comprensible y cumplir los presupuestos de capacidad y voluntad.

En segundo lugar, se debe velar por la seguridad en la transmisión de datos; la creación- en el caso del prestador de salud- y la correcta utilización -en el caso del médico- de una base de datos que permita el reguardo de la historia clínica con fidelidad y accesibilidad de conformidad a la ley.

En estos términos, las empresas que soportan y proveen softwares de información, tendrán una participación crucial, la cual será evaluada por los impulsores de la Telesalud.

Un equipo multidisciplinario destacado en el ámbito de los sistemas de información en salud es el Centro Nacional en Sistemas de Información en Salud, CENS, corporación sin fines de lucro, formada por varias universidades públicas, con el apoyo de CORFO. Ellos acaban de lanzar un sello de Calidad de Software en Telemedicina para evaluar y medir la calidad técnica de los productos software para realizar atenciones a distancia. El objetivo es avanzar hacia una propuesta de estándares de calidad para las acreditaciones de los prestadores de salud en este tipo de atención. 

Falmed también reconoce la importancia de que el sistema de salud provea de una plataforma universal para emitir recetas electrónicas de forma segura e inequívoca, incluyendo las retenidas, para una atención eficiente y sincronizada acorde con las necesidades de los y las pacientes.

Colmed

Para el presidente de la Comisión Salud Digital del Colegio Médico de Chile, Dr. Alexander Recabarren, no hay razones para pedirle a la telemedicina estándares distintos al del ejercicio tradicional. Valora su alto poder de eficiencia en etapas diagnósticas de algunas patologías, como por ejemplo, en el caso de los Accidentes Cerebro Vasculares (ACV).

“Para algunos, la telemedicina es una práctica médica sub óptima, en el sentido que no permitiría ejercer el rol profesional médico de la misma manera que si fuera presencial. Sin embargo, la evidencia ha demostrado que en el proceso diagnóstico, el nivel de resolutividad de telemedicina es igual que el de la medicina presencial. Además, la atención en telemedicina acierta en tanta frecuencia como la atención presencial y se equivoca en la misma periodicidad”, comenta.

Sin embargo, sugiere a los profesionales cuidar especialmente la confidencialidad de los datos de los pacientes. “La telemedicina sí tiene algunas características de las cuales conviene guardar ciertos resguardos, entre ellos, la seguridad en la transmisión de

la información, porque efectivamente podría ser vulnerada. No hay que olvidar que situaciones de vulneración de la seguridad podría darse en ambos escenarios”, observa.

Minsal: Centrada en el Paciente

La Jefa del Departamento de Salud Digital del Ministerio de Salud, Dra. María José Letelier, enfatiza que la estrategia para lograr la digitalización de la medicina en nuestro país debe estar centrada en la persona.

“No solo porque se haga un contacto remoto, el profesional está haciendo una consulta de telemedicina. La atención debe tener ciertos parámetros y ciertos estándares, igual como una consulta presencial”, señala la representante del Minsal en materia digital en entrevista con Falmed Educa.

Respecto del marco regulatorio del ejercicio de la telemedicina, la Dra. Letelier precisa que se definieron algunas acciones y documentos ordinarios durante la pandemia, donde se normaba a las redes asistenciales, mientras que para el sector privado, la Superintendencia de Salud sacó la circular 7, donde también se definen una serie de características y estándares que se deben cumplir. Menciona también que Fonasa reconoció la telemedicina como una prestación arancelada, donde “define un marco regulatorio e indicaciones de lo que se debe hacer y cómo se puede hacer, lo que se reconoce y qué no”, acota.

Adelanta que desde el Ministerio están trabajando para un reglamento de la atención a distancia, orientados a dar parámetros mucho más estandarizados para la telemedicina propiamente tal.

Sin embargo, también releva otras políticas donde aún falta profundizar. Por ejemplo, en la alfabetización digital en los profesionales o la interoperabilidad para que la información esté disponible entre los distintos profesionales que atienden a un paciente (fichas clínicas universales)

“Nunca olvidemos que el hecho de usar tecnología para realizar una atención no le quita la responsabilidad al profesional y necesitamos seguir contando con médicos de excelencia. La atención remota va a depender de la calidad profesional que tengamos en primera instancia y luego que los sistemas nos permitan entregar una atención segura y confidencial. Y después, contar con un sistema de salud que nos asegure la continuidad del cuidado, para que tengamos claro que no todo va a ser en el mundo digital, y tenemos que poder tener esa coordinación para asegurar la salud de este paciente”, resume la doctora Letelier.    

Ejercicio profesional

La mayoría de las consultas que llegan a Falmed se relacionan con los riesgos judiciales en caso de una atención de telemedicina fallida, es decir, cuando no se logra obtener el beneficio del paciente y se causa un daño. Los médicos también preguntan cómo decidir si es apropiado o no realizar una teleconsulta.

Respecto de lo primero, existe un precedente muy interesante de la Corte de Apelaciones de Santiago con ocasión de un Recurso de Protección en donde se estableció el criterio de Oportunidad para ejecutar una atención sanitaria mediante teleconsulta. Esto significó comprender que su utilización tiene como fin, otorgar una atención de salud que de otro modo no sería posible o muy difícil de realizar. La Corte estimó que está modalidad siempre debe garantizar, una prestación de salud a tiempo.

Asimismo, el Programa de Telesalud entrega criterios subjetivos, a juicio de la abogada de Falmed, que sostienen su opción: justificar el mejor interés del paciente y el uso racional de los recursos sanitarios.

En el segundo caso, cabe recordar lo ya dicho sobre el deber de seguridad del paciente, lo cual obliga que el médico, ante todo evento y reuniendo los elementos suficientes, tome todas aquellas medidas necesarias y pertinentes a fin de resguardar la integridad física de la persona. Por cierto, ello debe quedar consignado en la historia clínica del paciente. Frente a todo este escenario, la Fundación creó una Comisión de Telemedicina, la cual trabaja en revisar los lineamientos vigentes que la autoridad ha establecido a fin de entregar una asesoría oportunidad a quienes lo soliciten.