A legitimar la calidad

Por Mariela Fu
Revista:  Falmed Educa / Año 4 / N°8

El Dr. Beltrán Mena se presenta en la casa de la Cultura del Colegio Médico para hablar sobre “Historia de la escritura”. Apasionado, deslumbra a más de 50 médicos de la Agrupación de Médicos Mayores sobre un tema que le interesa, como el escritor que es. Pero en su calidad de director del EUNACOM, Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina, le ha tocado salir a defender el examen de lo que considera una “cruzada personal de desprestigio” llevada adelante por un senador.

“Acabar con el EUNACOM es de una irresponsabilidad tremenda. La gente no está hablando en serio, están preocupados de un problema contingente, a pocos meses de elecciones municipales. Porque no puedo creer que alguien plantee realmente que no hay que contar con exámenes de calidad mínima”, enfatiza el Dr. Mena.

El parlamentario del MAS, Alejandro Navarro, ha propuesto implementar en nuestro país el programa “Más Médicos para Chile”, trayendo facultativos desde Cuba y así disminuir la abultada lista de espera de los hospitales públicos y contribuir a la atención primaria chilena.

La propuesta generó la empatía de 257 alcaldes, quienes, como el senador, ven en el EUNACOM la principal traba para llevarla a cabo. El senador Navarro ha declarado que el examen es discriminatorio, acusando al Colegio Médico de negarse a que lleguen médicos con verdadero interés en trabajar con los más pobres.

Lo cierto es que los porcentajes de reprobación de los médicos extranjeros son altos, y fluctúan entre el 70 y 90%, en contraste con los médicos graduados en universidades nacionales, cuyo porcentaje de aprobación está entre un 80 y 90%.

En enero de 2015, la llamada “Ley Miscelánea” autorizó a los médicos extranjeros contratados hasta el 31 de diciembre de 2014 y que no contaban con el EUNACOM aprobado, a continuar desempeñándose en los establecimientos dependientes de los Servicios de Salud o municipales de Atención Primaria.

Dado que la “ventana” concedida por Salud termina el 14 de febrero de 2017, la discusión crece.

El debate por el EUNACOM

El EUNACOM nace en 2009 con la Ley 20.261, como una forma de evaluar a los médicos egresados. El Dr. Mena recuerda que mientras la acreditación de las universidades buscó asegurar que una institución contara con las condiciones para dar formación, hacía falta un examen que midiera lo mismo en aquéllos que salían al mundo profesional.

Sin embargo, en una discusión de último minuto en el Congreso, el examen pasó además a ser requisito para contratar en el sistema público a los médicos cirujanos titulados en el extranjero.

Contar con sistemas de evaluación médica no es algo nuevo. Por ejemplo, los médicos chilenos que desean trabajar en Estados Unidos deben aprobar el United States Medical Licensing Examination (USMLE), para trabajar en España es necesario aprobar el examen de Médico Interno Residente (MIR), en el Reino Unido, el Professional and Linguistic Assessments Board (PLAB); mientras que en Canadá, el Medical Council of Canada Evaluating Examination (MCCEE). En ellas, los médicos chilenos obtienen buenos resultados, no así los facultativos cubanos.

“Son exámenes parecidos en su intención, pero se fabrican distinto. Además, son muestras y no se puede juzgar por esas muestras. Pero cuando cada año ocurre lo mismo (en Chile), ocurre en el MIR español, y lo mismo en Estados Unidos, y ves que son consistentes, empiezas a creer que hay diferencias de formación importantes, no demostrables, pero que van alineándose en una dirección”, apunta el Dr. Mena.

El director del test rechaza las acusaciones de discriminación, aclarando que en un mundo globalizado, las migraciones profesionales van en aumento. “Eso requiere que los países busquen y pongan los estándares de calidad que requieren para mantener ciertas condiciones. Y eso es el EUNACOM”, concluye.

Durante la última Asamblea Nacional, realizada en Arica en abril de este año, el Colegio Médico discutió la materia. En su acuerdo, ratificó la necesidad de contar con “un examen habilitante posterior al título de médico obtenido en Chile o en el extranjero”, el cual no sólo debiera ser exigido en el sistema público sino también en el privado. También consideró la idea de externalizar el examen de la ASOFAMECH, donde hoy radica, siempre y cuando no quede en manos del Minsal. Además, llamó a revisar los contenidos, buscando la congruencia con la APS. Finalmente aprobó que los especialistas titulados en el extranjero sean evaluados por CONACEM, pudiendo ser liberados del EUNACOM si aprueban.

El Dr. Mena aclara que el diseño de la estructura del examen permite una revisión de los contenidos, porque de hecho se ha realizado, y ya es tiempo de reestudiarlo. Sin embargo, no está de acuerdo con que el EUNACOM no sea exigible para los especialistas si antes no existe una ley de especialidades que regule la materia. “Primero hay que asegurarse que los especialistas que lleguen sólo puedan trabajar en la especialidad certificada y no el ejercicio libre de la profesión”, observa.

Acreditar la calidad

 En julio próximo se cumple el plazo para que los 130 prestadores de alta complejidad del país estuvieran acreditados ante la Superintendencia de Salud con la garantía de calidad, la única pendiente del Auge-GES, tras la vigencia de la oportunidad, acceso y protección financiera.

Siendo un requisito obligatorio para otorgar prestaciones Auge, la lentitud en el proceso motivó en dos ocasiones su prórroga. Ahora, la situación ha mejorado: 42 hospitales (70 %) ya están acreditados, al igual que 33 clínicas (58 %) y tres recintos de las fuerzas armadas (25 %). Sin embargo y para evitar que pacientes se queden sin atención, se flexibilizó, permitiendo que los centros sin la certificación continúen otorgando prestaciones Auge-GES, siempre que hayan solicitado someterse al proceso. También se admitirá a los recintos que hayan hecho el trámite de acreditación en los seis meses anteriores, y aquéllos que hayan resultado rechazados.

Los problemas detectados en el Decreto Auge de este año pusieron una duda en la materia, pues a la fecha de elaboración de este reportaje aún no se informaba de la solución.

El Dr. Reynaldo Gheza Pontarelli, médico cirujano, es experto en Gestión de Calidad. Conocedor en profundidad del sistema de acreditación, relata a Falmed Educa cómo este proceso se fue instalando en el país, a través de un marco legal y la creación de una institucionalidad que velara por la gestión de calidad. Esto tomó tiempo.

“Hace 10 años, cuando se inició esto, en Chile no había más de 300 personas con una formación adecuada. Crear cada institución y formar a los evaluadores, las primeras empresas de acreditación, costó mucho. También que la gente se quisiera formar. El 2010 y el 2012 (la obligatoriedad de la acreditación) era irreal, porque no había gente preparada. Pero esto debió estar el 2014. Postergarlo de nuevo me preocupa, porque es un castigo para quienes se preocuparon de sacarlo antes”, opina el experto.

Al interior de los recintos no se conocía la importancia de contar con sistemas de aseguramiento de la calidad. “Hubo que convencer a los equipos de subirse al carro. Y si hubo un gremio al que costó sumar ése fue al médico”, cuenta el Dr. Gheza.

El presidente de Falmed, Dr. Sergio Rojas, estima que en los facultativos aún no hay tanta conciencia de la importancia de la acreditación. “Tengo la impresión de que la sienten como una molestia, una obligación, como un problema no médico. Por eso Falmed la ha incluido en sus cursos. Como una oportunidad de disminuir la judicialización”, afirma.

Hay que tener claro que lo que mide la acreditación de calidad de los recintos son los procesos. Un tercero independiente de la Superintendencia de Salud (agencia acreditadora) aplica una pauta diseñada por el Ministerio de Salud que dice razonablemente qué se entiende por calidad. Y, a diferencia de la certificación en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud, se hace cada tres años.

Sin embargo, quien confecciona los protocolos a través de los cuales se cumplen las metas son los equipos humanos. Y lo que el acreditador hace es comprobar que las definiciones hechas se cumplan. La recomendación de Falmed es precisa: los médicos deben participar en la confección de protocolos.

“Los protocolos son médicos, y en consecuencia deben confeccionarlos los que saben hacer eso. Debieran estar fundamentados precisamente en lo que corresponde hacer en ese lugar con los medios que se tienen”, argumenta el abogado jefe de Falmed, Juan Carlos Bello.

Recintos acreditados: comprometidos con la calidad

“No puede haber un jefe de servicio ni en una clínica ni en un hospital que no se compre el modelo de acreditación. Tiene que comprárselo y si no, tiene que cuestionarse en su rol. Tú puedes ser crítico pero no por eso dejar de sumarte”.

El testimonio pertenece al Dr. Rodrigo Castillo, actual director médico de la Clínica Indisa, quien ha trabajado en materias de gestión de calidad desde que fuera director del Instituto Nacional del Cáncer. Fue ahí donde la práctica le demostró que medir los procesos de calidad tiene como consecuencia una mejora continua. Pasaron por un proceso con Corfo, luego evaluaron la carta de derechos de los pacientes (antes que existiera la ley), ganaron el premio de excelencia hospitalaria del Minsal, y fueron el primer hospital autogestionado. Llegar a la acreditación fue entonces parte de un trabajo en escalada que les permitió hacer crecer al hospital. “Atendíamos más, atendíamos mejor, logramos conseguir equipamiento, tecnología, y en su minuto fue bastante líder en cómo hacer un hospital más moderno con los mismos recursos. Y los profesionales estaban orgullosos de trabajar ahí”, señala.

Una vez instalado en el sistema privado, llegó a un recinto que contaba con la acreditación de las normas ISO, que a su juicio resulta muy útil para aprender a ordenar los procesos y llevar todo por escrito. Antes de postular a la acreditación de la Superintendencia, prefirieron trabajar para involucrar a toda la clínica.

“Los médicos fueron el grupo que más nos costó pero el que más reconoce la importancia de la seguridad. Al principio les cuesta mucho incorporarse, pero cuando sufren las consecuencias de un acto sin calidad son los primeros en darse cuenta de la importancia de esto y se suben al carro de los buenos”, afirma el Dr. Castillo.

Postularon con la seguridad de quienes han trabajado a conciencia, obteniendo el 100 % de la acreditación dos veces. Sin embargo, el profesional tiene una opinión particular sobre ello. “Puede haber una clínica que tiene menos y hace las cosas mejor. Uno puede preparar la acreditación. Puedes tener un 100 % y tapar cosas”. Por eso, si bien es un firme convencido de la importancia de medir la calidad, cree que el sistema actual puede mejorarse.

Desde el sistema público, el director del Hospital Barros Luco - Trudeau, Dr. Luis Leiva Peña, llevó adelante la acreditación de este enorme complejo asistencial. “Lo más difícil es alinear a toda la institución y estandarizar prácticas que se desarrollan de manera transversal. No fue fácil, hubo que romper muchos paradigmas”, indica. Sin embargo, considera que fue una oportunidad para ordenar los procesos, estandarizar prácticas y conocer resultados. Dice que el mayor cambio que experimentó el hospital, no ocurrió tras la acreditación, sino durante el proceso de preparación, en la medida que las personas se fueron sumando y cobró valor la idea de estar acreditado.

En su experiencia, contar con un equipo directivo involucrado y liderando el proceso fue clave, así como la creación de un consejo técnico de calidad y la red de calidad del hospital. Luego, armar una política comunicacional capaz de mantener informados los grados de avances.

“Los procesos son interrelacionados, no son procesos solitarios. Por eso, la calidad se construye entre todos los funcionarios, independiente de la función que cumpla cada uno”, destaca.

Hoy, cuentan con 140 protocolos asociados a la acreditación, y alrededor de 328 indicadores de procesos. Se declaran orgullosos de estar acreditados pues demuestra que la atención que entregan a sus usuarios “cumple con los estándares de calidad y seguridad definidos hoy para el país. Y eso ha tenido un impacto en la imagen del hospital”.

Calidad = seguridad

 Los especialistas entrevistados para este reportaje coinciden en que trabajar en calidad es igual a trabajar en seguridad. Por eso, ninguno duda en que el país debe incentivarla.

“Si tú me preguntas si hoy en día gracias al sistema de gestión de calidad y acreditación es más segura la medicina en Chile, la respuesta es sí. Sin embargo, mientras no tengamos asegurada la estructura, no sirve de nada medir los procesos. Y hoy aún faltan médicos, enfermeras, camas… aún estamos al debe en estructura”, considera el Dr. Gheza.

Ana María Albornoz, gerente de Clínicas de Chile, no está de acuerdo con una nueva postergación de la garantía de calidad. “Nos parece que es un buen sistema el que se instauró. Tenemos una opinión favorable, primero porque no existía ninguno. Luego el sistema fue mejorando, en la medida que se escucharon las observaciones. Sería mucho mejor que la garantía de calidad que está demorada la autoridad la hiciera exigible, porque ha demorado mucho”, opina.

Lo que queda por caminar es largo. El sistema debe madurar, simplificando el exceso de burocracia y midiendo planes de mejora. Y junto con ello, avanzar en otras materias, incluyendo la esperada ley de certificación de las especialidades. Seguir demorando la acreditación de los recintos de salud o prescindir de un examen de conocimientos para ejercer la medicina en Chile por temor a la falta de profesionales parecen señales que apuntan en un sentido contrario.

“Podríamos tener el doble de médicos ejerciendo, pero si éstos no saben solucionar los problemas, las listas de espera van a seguir aumentando porque los pacientes van a seguir enfermos”, finaliza el Dr. Gheza.