Sobre el buen vivir y el morir con dignidad

 “La muerte es vida vivida, la vida es muerte que viene; la vida no es otra cosa que muerte que anda luciendo.” Jorge Luis Borges. Muertes de Buenos Aires. 

“La muerte, como el nacimiento, es propia de la vida. Andar es tanto levantar el pie como bajarlo al suelo.” Rabindranath Tagore, Obras escogidas.

Por Dr. Jorge Lastra, director Área de Docencia e Investigación de Falmed.  

A pesar de que normalmente no hablamos de la muerte, en estos tiempos de pandemia, eso se ha hecho más frecuente. Con espanto y sin demasiado repertorio para hacerlo, se ha presentado sin pedir permiso para ello. Por otra parte, el tema ha estado en la agenda, pues en el parlamento se ha retomado el debate por una ley de "Muerte digna y cuidados paliativos". Por esta razón, en esta Gaceta, se ha querido participar de esta conversación, mirando de frente un hecho que se aborda más en la voz del arte, como en los versos comentados al comienzo o en lugares, como los hospitales o clínicas, que de manera contradictoria, en su versión moderna, se desarrollaron para cuidar la vida y no para recibir la muerte, como sí lo fue en la antigua edad media.

En la historia del mundo occidental, en el siglo XIV, aparece un texto, denominado “Ars moriendi”; sancionado por el Concilio Ecuménico de Constanza, celebrado entre el 5 de noviembre de 1414 y el 22 de abril de 1418, que: “…buscaba crear consciencia acerca de la propia muerte subrayando el carácter religioso y… procurar una buena muerte, tomando consciencia de la mortalidad de todo ser humano y viviendo una buena vida”.[1] Sin pretensión de ahondar en otros aspectos de este documento, se rescata de él una concepción de la muerte como un fenómeno humano, interpretable desde el punto de vista religioso, que por lo demás, expresa la perspectiva teocéntrica de la realidad de esos tiempos. Esta es la misma razón, porqué se crearon “nosocomios” alrededor de los conventos, con el propósito de acoger ahí a enfermos y moribundos, y practicar en ellos el ejercicio del arte de morir, otorgando cuidados “gentiles y considerados”, inspirados por la religión,[2] que consideraban: “Una introducción general sobre el arte de morir, las preguntas que a formular, las oraciones que le conviene rezar, cómo deben comportarse los que le rodean y los rezos apropiados para estos últimos.”[3] Estas prácticas, junto con abordar el sentido de la vida – en este caso- en el decir religioso de él, comportan también confort emocional a la persona en agonía, en el tránsito al final de la vida. Por esta razón, Raymond Fiztpatrick, destacado sociólogo y médico inglés, de la Universidad de Oxford, plantea que: “… es evidente que hasta el siglo XX el éxito de cuidado de la salud dependió por completo del mecanismo de placebo (del latin placere), ya que habia muy pocas terapias que pudieran llamarse eficaces en la acepción del término.” [4]

Pero, la evolución de la humanidad y con ella, el saber positivo de los procesos biológicos, dieron cuerpo a una nueva aproximación al fenómeno de la muerte, desde la biología y la fisiología, secularizándola de sus valores eclesiásticos. Este desarrollo, como señalan filosofos e historiadores de la medicina, se alcanza en el estudio de los muertos en esos hospicios, comenzando de esta forma, la transformación de esos establecimientos hacia los actuales hospitales modernos,[5] donde la lucha por la vida se extenderá también al minuto de la muerte; ya que seguirá siendo el cuerpo sin vida, la más importante fuente de estudio y aprendizaje de la anátomo patologia, que formó la medicina clínica.[6] Así, desde entonces hasta hoy, se nace y se muere bajo la supervisión de un profesional facultado para apadrinar y manejar nuestra aparición y nuestra despedida de la función. Y, repitiendo a Fitzkaprick, “Hoy día, hay que decirlo. La abundante tecnología científica con que cuenta la medicina hace que recursos psicológicos como agradar al paciente parezcan metas arcaicas y punto menos que no profesionales en la atención de la salud.”[7] Depositando la responsabilidad de identificar los “signos inequívocos” de la muerte, al saber científico.[8]

El hecho de instalar el acto morir en el hospital, lo separó de su vivencia natural, rodeado del mundo significativo y terminó con esa experiencia, separada de todo rastro cultural y con una negación de la misma, produciendo una situación donde, como señala el sicólogo clínico de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pamplona: “Vivimos en una sociedad en la que ya no se reflexiona sobre la muerte. Esta negación de la muerte, tan extendida en nuestro medio cultural, adquiere dimensiones trágicas cuando se niega o se oculta a quien la vivencia, dificultando enormemente a los hombres y mujeres de nuestro tiempo la posibilidad de integrarla y de vivirla conscientemente, como una parte más de la vida.”[9]

Porque ya que como lo señala Viktor Frankl, psiquiatra, filósofo y prisionero sobreviviente de varios campos concentración nazis, si la muerte se convierte en una pregunta que la vida nos hace y su respuesta se revela a partir del descubrimiento de una experiencia con sentido, es por si misma, un factor constitutivo del sentido de la vida.[10]

Siguiendo reflexiones similares, Marcos Gómez, médico español experto en cuidado paliativos, identifica en el morir una experiencia que se puede separar en cuatro dimensiones. A partir de las que se pueden deducir las necesidades de quienes aspiran a dejar la vida en paz. Estas son: “La muerte social, la psicológica, la biológica y la fisiológica.”[11]

La social, dice relación con la aproximación al proceso de la muerte propia de parte los otros y que se expresa, cuando esos otros, desconociendo qué hacer, qué tratar con él o la moribunda, se retiran y lo abandonan. Cuando eso ocurre, se da la muerte social y que incluso, en esas condiciones, se adelanta y le hace sentirse muerto antes de que se produzca efectivamente.

La muerte sicológica, deriva en el sentido de encontrarse preparado, con una actitud serena, porque la muerte se acoge en la vida. En la vida, que encuentra sentido a lo vivido y se puede partir.

La muerte biológica, que parece obvia, porque viene de los signos de ella, no siempre lo es y constituye, por ejemplo un debate, cuando se habla de muerte cerebral.

Por último, el autor se refiere a la muerte fisiológica, que es lo que ocurre en el “momento final”[12], cuando la máquina del cuerpo humano deja de funcionar.

La descripción que realiza el médico español, es coherente con el estudio de las necesidades de las personas al morir; puesto que ellas, revelan los requerimientos de las distintas expresiones de la muerte, que el menciona; como por ejemplo, no morir socialmente de manera anticipada, teniendo resuelta la necesidad con la compañía de alguien cercano.

Para aproximarse al conocimiento de las necesidades de las personas en el tránsito a morir, se realizó una encuesta a los directores de Unidades de Cuidados Paliativos en Estado Unidos, donde se les preguntó por ello, de acuerdo a lo que ellos detectaban como las necesidades de sus pacientes. Los resultados de esa encuesta dan cuenta de esas necesidades en término de importancia para los pacientes. Destacan enlos primeros lugares de importancia: con un 92,4 % tener cerca a alguien significativo, 96 % escuchar la verdad respecto de su estado, 92,4 % tener control sobre sus cuidados, 92,1 % poder dialogar sobre hechos prácticos de su muerte y 92 %, recibir manifestaciones de afecto. También aparecen con una importancia elevada, poder cuidar de su apariencia y aseo, recordar su pasado, disfrutar del humor y hablar de asuntos espirituales.[13]

Tomando en cuenta informaciones como las señaladas y reflexiones que surgieron a partir de ellas, es que se desarrolló un área especial de cuidados para pacientes “terminales”, que hace reminiscencia del pasado donde acompañar era algo importante. A esa tradición se sumaron nuevas prácticas, impulsadas de experiencias de distinto tipo

 de personas en agonía. Así fue como se creo el cuidado paliativo, que de acuerdo a la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud)[14], corresponde al área de la Medicina: “Dedicada a la asistencia activa y total de los pacientes y sus familias, por un equipo interdisciplinario (integrado por médicos, psicólogos, fisioterapeutas, enfermeras y voluntarios), cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo, con el objetivo de obtener una mejor calidad de vida, con procedimientos que lleven al alivio del dolor y otros síntomas de su enfermedad, al respeto de las necesidades y derechos del enfermo y a dignificar su vida. Esta medicina se centra en el tratamiento físico, psicológico y espiritual del enfermo a través de un equipo multidisciplinario que controla el dolor y otros síntomas, y lo asiste junto a su familia.”[15]

Así, hoy existen esfuerzos por dotar a la experiencia de morir dentro de los hospitales condiciones de alivio y dignidad, pero parece que a eso hay que sumarle, la salida del hospital, y vivirlo en la casa o lugares propicios, para la compañía de los seres queridos. Durante la pandemia la ausencia de compañía a la muerte ha sido uno de los relatos más dolorosos de la pandemia. De familiares que no pudieron despedir los restos del ser querido o de quienes tuvieron que cerrar los cadaveres, sabiendo de la tristeza de quienes no podían estar ahí[16].

El contexto que se ha descrito, acarrea o debería acarrear tambien, una reflexión sobre la eutanasia; ya que tanto la muerte pregunta por la vida, desde el sentido de ella, como interroga sobre la extensión de la vida, desde la ausencia de sentido por una condición de vida tan deteriorada, que el sentido se hace inviable. Puesto que como señala Miguel Kottow: “La polémica sobre eutanasia debe salir de la dicotomía entre vida a conservar a toda costa versus la muerte como un suceso siempre indeseable.”[17] Y en este sentido, recoger la necesidad de definir que se entiende por vivir bien y con sentido, como un contenido que debe recoger “…discusiones colectivas y también a determinaciones personales.” Y, “reivindicar el derecho a la autonomía sobre nuestras vidas en la medida que es parte integral de la dignidad humana y a la vez es parte de las formas de expresión de ésta. Como sociedad debemos definir hasta dónde es prudente llegar en la ayuda a una persona que está sufriendo con una enfermedad terminal, sabiendo que los cuidados paliativos, como los opioides o la morfina, ya no serán suficientes para evitar el sufrimiento.”[18] Y recoger, finalmente, lo señalado por Humberto Maturana, que recientemente ha fallecido y que solo hace unas semanas, declaró en entrevisa a la prensa: "Es absolutamente legítimo decir hasta aquí vivo. Yo, Humberto Maturana, quiero escoger el momento en que voy a morir, no quiero ser una carga, no quiero generar daño y no quiero contribuir al crecimiento de la población, porque es dañino para todos. El modo de vida del ser humano ha sido absolutamente destructivo."[19]

[1] Daniel Añua Tejedor, El Ars moriendi: ¿un manual del buen morir? Revista de Humanidades y Ciencias Sociales, Núm. 7 (2017), pp. 225-252, issn: 0214-0691, pp.: 234.

[2] Dr. Antonio Turnes, Historia y evolución de los hospitales en las diferentes culturas, 14 de setiembre, 2009, pp: 7. https://www.smu.org.uy/dpmc/hmed/historia/articulos/origen-y-evolucion.pdf

[3] op. cit., pp.: 237.

[4] Ray Fitzpatrick, La satisfacción de la salud, pp.: 178 -196, en: Ray Fitzpatrick et al., La enfermedad como experiencia, Fondo de Cultura Económica, México, 1990; pp.: 178.

[5] George Rosen,

[6] Michel Foucault, El nacimiento de la clínica, FCE, México,

[7] Ray Fitzpatrick, Op. cit., pp.: 178.

[8] José Luis Díaz Agea, Morir en un hospital. Reflexiones y comentarios, Cultura de los Cuidados, 1er. Semestre 2006 • Año X - N.° 19.

[9] Iosu Cabodevilla Eraso, Acompañamiento en el final de la vida desde un existencial humanismo, Miscelánea Comillas, Vol. 66 (2008), núm. 128; pp. 37-61.

[10] Víctor Frankl, Psicoanálisis y Existencialismo de la Psicoterapia a la Logoterapia.

México. Editorial Fondo de Cultura Económica.

[11] Citado por: Juan Pablo Díaz del Castillo, Acompañando a traspasar la última puerta. Acompañamiento a las personas con enfermedades terminales,.https://saps-col.org/wp-content/uploads/2018/07/Acompan%CC%83ando_a_traspasar_la_ultima_puerta_2.pdf

[12] Ibid.

[13] Daniel Añua Tejedor, op. cit.: 229.

[14] O.M.S. (Organización Mundial de la Salud), Reporte Técnico serie 804, Ginebra 1990,

[15] Extraído de: Ministerio de Salud, Norma General Técnica Nº 32, por Resolución Exenta Nº 129 del Departamento de Asesoría Jurídica del Ministerio de Salud,18 de enero de 1999. Santiago de Chile.

[16] La soledad de los pacientes con COVID-19 al final de sus vidas – _Marta Consuegra-Fernández, Alejandra Fernández-Trujillo Rev Bio y Der. 2020; 50: 81-98, p.: 81.

[17] Miguel Kottow; Eutanasia y Res publica, Rev Chil Salud Pública 2005; Vol 9 (2): 111 – 117, p.: 117

[18] Victor Hugo Carrasco y Francisca Crispi, Eutanasia en Chile: Una discusión pendiente. Rev Med Chile 2016; 144 (12): 1598-1604. P.: 1603

[19] La Tercera Domingo, 18 de abril de 2021.