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Departamento de Ética, Colmed

Comentarios respecto del Proyecto de Ley de Muerte Digna y Cuidados Paliativos

El Departamento de Ética del Colegio Médico de Chile nos entrega su visión sobre la aprobación del proyecto sobre muerte digna y cuidados paliativos.

La Honorable Cámara de Diputados, en sesión del 20 de abril, aprobó el Proyecto de Ley (PdL) denominado "sobre muerte digna y cuidados paliativos", el cual ahora será discutido en el Senado. Este PdL comprende los Boletines anteriores N°s 7.736-11, 9.644-11, 11.577-11 y 11.745-11, ahora refundidos, y contiene dos temas de extraordinaria importancia para la profesión médica, como son los cuidados paliativos y la posibilidad que, a solicitud de la persona enferma, el profesional médico cause la muerte directa de su paciente (eutanasia) o le entregue una prescripción para que la misma persona gestione su proceso de morir (suicidio médicamente asistido). Como Departamento de Ética del COLMED nos ha parecido relevante compartir algunas reflexiones sobre este PdL, dejando en claro que no existe una sola mirada respecto de un tema que es de por sí complejo.

Cuidados paliativos universales

 En relación a este tema, el PdL propone incorporar a la Ley 20.584 dos artículos:

“d) Otorgar, en el caso de aquellos pacientes que se encuentren en un estado terminal o con dolor severo de cualquier clase, incluso no oncológico, los cuidados paliativos tendientes a disminuir los dolores propios de su enfermedad, a acompañar debidamente al paciente para que pueda sobrellevar su sufrimiento con dignidad y a recibir, si lo desea, atención espiritual conforme a su religión. Los cuidados paliativos son un derecho de todo paciente.

  1. e) Disponer todos los medios a su alcance para resguardar la salud del paciente, evitando el ensañamiento terapéutico, esto es, la prolongación artificial de la vida más allá de la muerte natural, en personas que padecen enfermedades irreversibles, implicando esfuerzos desproporcionados e inútiles sin esperanza alguna de curación.

 

En relación al primer punto, nos parece que el poder brindar cuidados paliativos universales es un imperativo ético para toda persona que lo solicite, independiente de la patología de base que tenga. Si bien actualmente están cubiertos dentro de las Patologías GES para los pacientes oncológicos, y no existe impedimento legal alguno para que lo puedan recibir personas con otras condiciones, al no existir financiamiento y recursos humanos disponibles para extender esta prestación, se hace necesario aumentar la cobertura. Valoramos además que se explicite que se debe evitar el “ensañamiento terapéutico”, siendo éticamente adecuado suspender medios de soporte vital que solo prolongan artificialmente la vida biológica.

En paralelo, existe otro PdL (Mensaje 015-367), sobre el Reconocimiento y protección de los derechos de las personas con enfermedades terminales y el buen morir, el cual pretende generar un marco normativo que “siente las bases de una verdadera cultura de alivio de síntomas y muerte digna”, no solo para la persona enferma sino que también para su familia y sus cuidadores. Estando de acuerdo con el objetivo de este Pdl nos llama la atención que se señale que dicha iniciativa legal “no irroga mayor gasto fiscal”, puesto que la ley establece un marco regulatorio y normativo para los cuidados paliativos, sin crear nuevas prestaciones. Creemos que para que estos puedan garantizarse, se requiere aumentar el financiamiento no solo en cuanto los insumos requeridos, sino que también para dotar y capacitar al recurso humano requerido.

 Asistencia médica para morir (eutanasia y suicidio asistido)

Este es el aspecto más controversial del PdL. Si bien un sondeo de opinión realizado a médicos colegiados el año 2019 mostró que un 59% estaba dispuesto a administrar una droga letal a un paciente adulto competente que lo solicitare si cumplía con requisitos bien estrictos, tanto el actual Código de Ética de la orden como la Asociación Médica Mundial (AMM) consideran que estas prácticas son contrarias a los fines de la medicina. En efecto, en el año 2019 en la 70ª Asamblea General de la AMM. ha señalado que … reitera su fuerte compromiso con los principios de la ética médica y con que se debe mantener el máximo respeto por la vida humana. Por lo tanto, la AMM se opone firmemente a la eutanasia y al suicidio con ayuda médica.” A su vez, tal como lo expresáramos en nuestro artículo publicado el año pasado, otras visiones al interior de nuestro departamento consideran que la sociedad civil puede decidir legislar al respecto, lo que constituye un debate social legítimo y en esta materia tan delicada nuestra profesión puede contribuir a deliberar. Asimismo, otros consideran que nuestro rol profesional es ineludible no solo en verificar que se cumplen los estrictos criterios técnicos diagnósticos y terapéuticos que establece la ley, sino que en la aplicación del procedimiento correctamente y en la participación en las distintas comisiones que verifican que todo se ha realizado según lo estipula la ley.

En este contexto nos parece necesario hacer una breve síntesis del PdL (ver Tabla adjunta) para luego señalar aquellos aspectos que valoramos como un cambio positivo respecto de versiones anteriores y otros que creemos aún deben ser modificados.

Este PdL considera diversas medidas para garantizar que la decisión de solicitar eutanasia o suicidio asistido sea libre de toda influencia externa y permite cambio de opinión, incluso en el momento mismo de ir a aplicar el procedimiento. Asimismo, reconoce que solo personas plenamente capaces pueden solicitarla, dejando fuera la posibilidad que sea solicitada por personas con condiciones mentales. También la considera solo para mayores de edad, puesto que la eutanasia en niños es aún más controversial.

Por otra parte, permite las voluntades anticipadas, de tal modo que se plasma, en una suerte de “testamento vital” su deseo de que le administren la eutanasia si, llegado el momento, no está en condiciones de solicitarla definiendo un plazo de 6 años. Creemos que es complejo en casos de pacientes especialmente vulnerables con demencia, dada la dificultad de poder verificar si están experimentando el sufrimiento intolerable que temían cuando dejaron escritas sus voluntades. Es probable que tengan una adaptación sicológica y que progresivamente están menos conscientes de su real condición de salud mental. El otro argumento en contra se refiere a la dificultad de poder realizar un proceso de deliberación y decisiones compartidas con el equipo médico.

Si bien es adecuado que se contemplen diversos mecanismos para evaluar la competencia de la persona que solicita la eutanasia, puede ser controversial que solo se permita a psiquiatras y no otros especialistas que están igualmente capacitados para realizar dicha evaluación como neurólogos, geriatras, paliativistas o médicos de familia.

Este PdL contempla un Comité ex pos que examine el cumplimiento de los criterios que establece la ley; creemos sería mayor garantía, tanto para las personas que solicitan el procedimiento como para los médicos llamados a practicarlo, que exista una comisión ex ante. En todo caso, en el PdL se deja la opción al médico de solicitar la opinión del CEA, lo que pueda dar garantía aunque su recomendación no sea vinculante, aspecto con el que estamos de acuerdo.

Nos parece valiosa la existencia de la objeción de conciencia profesional, ya que una ley que puede plantear un profundo dilema ético, no podría ser obligatoria.

Este PdL impide que se produzca lo que ha sido llamado como “turismo de la muerte”, puesto que solo la permite para personas chilenas o residentes por al menos un año y además prohíbe toda publicidad, medidas con las que estamos de acuerdo.

 Tabla 1. Aspectos esenciales sobre PdL de muerte asistida (eutanasia o suicidio asistido).

Aspectos

Contenido

Condiciones para solicitar eutanasia

Solo para quienes han sido diagnosticados de un problema de salud grave e irremediable:

Ha sido diagnosticada de una enfermedad terminal, o

a)      Tiene una enfermedad o dolencia seria e incurable.

b)     Su situación médica se caracteriza por una disminución avanzada e irreversible de sus capacidades.

c)      Su enfermedad, dolencia o la disminución avanzada e irreversible de sus capacidades le ocasiona sufrimientos físicos persistentes e intolerables y que no pueden ser aliviados en condiciones que considere aceptables.

Requisitos para solicitar la eutanasia

Diagnóstico realizado por dos médicos especialistas en la enfermedad que motiva la solicitud.

Tener la nacionalidad chilena o residencia legal en Chile, o certificado de residencia que acredite un tiempo de permanencia en territorio chileno superior a doce meses.

Ser mayor de 18 años sin admitir excepción alguna.

Médico psiquiatra certifica que al momento de la solicitud, el solicitante se encuentra en pleno uso de sus facultades mentales, descartando enfermedades de salud mental que afecten la voluntad del paciente (debe estar consciente y capaz).

Manifestar su voluntad de manera expresa, razonada, reiterada, inequívoca y libre de cualquier presión externa.

¿Cómo se manifiesta la voluntad?

Por escrito o verbalmente si no puede, pero se deja la constancia por escrito.

Ante dos testigos imparciales y un ministro de fe (que puede ser el director del hospital o su delegado).

El director debe informar a la familia.

Obligaciones del tratante

Proporcionar al paciente información completa acerca de su diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Informar al paciente de los cuidados paliativos y de sus derechos a compañía y asistencia espiritual.

Informarle de los requisitos y procedimientos habilitados de asistencia médica para morir.

Previo a practicarla

Abrir proceso deliberativo.

Asegurarse que cumple con los requisitos.

Asegurarse que la solicitud fue manifestada según la ley.

Asegurarse que fue firmada por el paciente en presencia de dos testigos independientes.

Asegurarse que el paciente sabe que puede cambiar de opinión, incluso justo antes de realizar el procedimiento, mediante gestos u otros medios si no puede hablar.

Dar a la persona la oportunidad de retirar su solicitud y asegurarse que da su consentimiento expreso para recibirla, entre otras condiciones.

Objeción de conciencia

El médico puede manifestar su objeción de conciencia en forma escrita y previa; debe informar al director del establecimiento.

Se extiende el derecho al resto del personal que desarrolla sus funciones durante el procedimiento.

Obligación de derivar si todos son objetores.

Documento de voluntad anticipada

Se permite que una persona capaz y mayor de edad pueda expresar su decisión futura de recibir asistencia médica para morir, cuando padeciendo de un problema de salud grave e irremediable, se viere impedido de invocar su derecho por encontrarse en un estado de inconsciencia o de privación de facultades mentales, ambos de carácter irreversible.

CEA

El médico podrá solicitar al CEA que se pronuncie acerca de dicha petición. El comité de ética tendrá un plazo de quince días hábiles para dar su opinión.

Funciones del Comité ex pos

Deberá elaborar un documento de registro que debe completar el médico.

El comité verificará a partir de los datos de su segunda parte, si las condiciones y el procedimiento establecidos en esta ley han sido respetados.

  1. E. Munch. Madre muerta con niña, 1897-1899

En la nueva etapa legislativa que comenzará en el Senado esperamos que se produzcan nuevas oportunidades para deliberar respecto de un tema tan complejo de legislar, que compromete valores tan preciados para la autonomía y dignidad de las personas en cuanto individuos como para el bien común de una sociedad que debe cuidar y respetar a cada uno de sus integrantes.

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