GACETA FALMED. Edición Abril 2021. "Por un parto con enfoque de derechos"
Falmed a través de su GACETA quiso relevar una discusión respecto a cómo mejorar los tratos en la...
Hacia una atención de calidad integral en la Obstetricia: Erradiquemos el maltrato y abuso
Las asociaciones profesionales y los establecimientos debieran entregar la mejor atención de calidad basada en la evidencia y proporcionar a las mujeres un trato digno, con privacidad, información y alivio del dolor farmacológico y no farmacológico, pudiendo elegir su acompañante.
Por Dra. Paulina Troncoso. Profesora Asociado, Departamento de Anatomía y Medicina Legal, Facultad Medicina, Universidad de Chile. Directora Miles.
El gran acierto en la disminución de la morbimortalidad materna en Chile se fundamenta en la formación de profesionales de la Obstetricia, matrona/es y médico/as y en la instalación de una red pública de atención en niveles de complejidad que permitió la atención profesional de los embarazos y partos y el acceso gratuito a métodos anticonceptivos.
Atención centrada en la paciente
Según la definición de la calidad de atención materna y neonatal del Instituto de Medicina (IOM), aparte del componente clínico de calidad, que se objetiva con la adherencia y cumplimiento a guías clínicas o protocolos basados en evidencia, debe cumplirse el componente interpersonal y el contextual[1]. El componente interpersonal se expresa en la atención centrada en el/la paciente, es decir, la atención respetuosa, que responde a las preferencias necesidades y valores individuales de los y las pacientes, asegurando que los valores del/la paciente guían las decisiones clínicas. El componente de contexto se relaciona con la atención oportuna y no discriminatoria.
La atención centrada en la paciente en su parto es un tema de discusión internacional hace más de 30 años. Ya en los años 70 existen reportes de mejores resultados maternos y neonatales (menos cesáreas y partos operatorios, mayor apego, mejor lactancia) cuando las mujeres estaban acompañadas durante el trabajo de parto y se les permitía tomar y alimentar a sus hijos inmediatamente post nacimiento. La práctica habitual durante la década de los 80 respecto a la atención del parto incorporaba distintas intervenciones, como realizar rasurado, enema, rotura artificial de membranas (RAM) y episiotomía de rutina, además de restringir deambulación, alimentación y posiciones en el trabajo de parto y parto, interpretándose un evento fisiológico como patológico y, por tanto, necesitado de intervenciones y tratamientos, entre ellas, las cesáreas, sin clara indicación.
El año 1985, al alero de la OMS, se desarrolló la Conferencia de Fortaleza, Brasil[2], sobre la tecnología apropiada para el parto, con la participación de profesionales de distintas disciplinas y madres. Esta conferencia apuntó al fomento de una atención obstétrica crítica con la atención tecnológica del parto y respetuosa de los aspectos emocionales, psicológicos y sociales de este, estableciendo el derecho de las mujeres a participar en los distintos aspectos de la atención obstétrica y considerando al nacimiento un proceso normal y natural, que eventualmente puede complicarse y en tal caso, puede requerir de una intervención, considerando una tasa ideal de cesárea entre el 10% y el 15%. Las 16 recomendaciones incluyeron la libertad para desplazamiento y posición en el expulsivo (no recomendando la posición de litotomía para la dilatación y expulsivo), el fomento del apego y no separación del recién nacido de su madre, las indicaciones precisas para inducciones, para RAM y para cesáreas, entre otras. Asimismo, señala enfáticamente que no hay indicación para rasurar vello púbico, enema, episiotomía y RAM de rutina.
Los aspectos clínicos, relacionados con la tecnología, fueron más fácilmente asimilados en la práctica clínica, no así los que se relacionan con los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del parto.
Enfoque de derechos
A partir del desarrollo de la Conferencia de Población y Desarrollo en El Cairo en 1994, la salud reproductiva centrada en la mujer se enmarca dentro del enfoque de derechos humanos de las mujeres, reforzando que la calidad de atención no sólo implica la dimensión técnica sino el abordaje respetuoso y trato digno de las necesidades de las mujeres.
En Chile, el concepto de atención centrada en la paciente se incluyó en el “Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo” publicado por MINSAL en 2008, planteando como desafío el responder a las expectativas de trato con dignidad, respeto y acogida que demanda la población de la red pública de salud. Como objetivos, señala la promoción de prácticas basadas en evidencia, el fomento de la atención del parto como un proceso fisiológico, la participación activa de las gestantes en la toma de decisiones informadas en la atención del parto, para que las mujeres sean y se sientan protagonistas y el ofrecer cuidados individualizados basados en las necesidades de cada mujer, respetando sus decisiones, siempre que no comprometan su seguridad y bienestar, ni las del recién nacido.
Este manual clasifica las prácticas en el parto normal en prácticas útiles y que deben promoverse como plan de parto personalizado, ingesta de líquidos en el parto, respeto a la intimidad, elección de acompañante significativo, libertad de posición y movimiento durante el parto, contacto inmediato piel a piel entre otros; prácticas claramente perjudiciales, que deben ser eliminadas como uso rutinario de enema, rasurado púbico, pelvimetrías, posición rutinaria de litotomía, entre otros; prácticas sin evidencia clara para fomentarlas y prácticas que a menudo se usan inadecuadamente.
Respecto al cumplimiento de las indicaciones del manual, el año 2016 se publica la investigación realizada por la matrona y PhD Lorena Binfa y colaboradores: “Evaluación de la implementación del modelo de atención de acuerdo al Manual de atención personalizada en los servicios de salud pública”[3] , en 7 maternidades de hospitales regionales con representación nacional. La investigación concluye que se realiza un alto número de intervenciones en todas las regiones en contra de lo estipulado en el manual, destacando que las mujeres evalúan favorablemente al equipo obstétrico en sus competencias técnicas, pero la mayor insatisfacción es en relación al trato que reciben por el equipo, que reportan como “maltrato”, precisando que no se sienten escuchadas, que no reciben información y que no fueron consideradas en la toma de decisiones en relación a procedimientos e intervenciones. Por su parte, los médicos obstetras refieren no haber sido entrenados en este modelo de atención en el pre y postgrado y desconocer el manual y las y los matronxs señalan que existe poca orientación respecto al manual y poco entrenamiento. En conjunto, el equipo profesional destaca la falta de infraestructura adecuada para el desarrollo del modelo personalizado, para la presencia del acompañante significativ@ sin intervenir con el cuidado y la falta de preparación para el parto de las mujeres.
Un panorama alarmante
El año 2014, la OMS emitió la declaración sobre Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud[4], estableciendo que “todas las mujeres tienen derecho a recibir el más alto nivel de salud, incluyendo el derecho a una atención digna y respetuosa en el embarazo y parto, y el derecho a no sufrir violencia ni discriminación”, siendo la vulneración de estos derechos una violación de los derechos humanos establecidos en los tratados internacionales.
Se hace referencia a los informes analizados y alertan sobre un panorama alarmante de trato irrespetuoso, ofensivo o negligente a mujeres durante el parto en centros de salud que puede tener consecuencias adversas en la madre y su hijo/a. Esto vulnera la confianza entre las mujeres y el equipo de salud y puede desmotivar la asistencia y el uso de estos servicios, siendo las mujeres más vulnerables las adolescentes, solteras, de bajo nivel socioeconómico, minorías étnicas, migrantes, mujeres viviendo con VIH.
La OMS demanda a los Estados realizar acciones para la prevención y erradicación del maltrato y falta de respeto en el parto, en centros de salud a nivel mundial: mayor respaldo gubernamental en las investigaciones y acciones sobre el tema; programas diseñados para mejorar la calidad de la atención de la salud materna, centrándose en la atención respetuosa como componente esencial de la atención de calidad; realzar el derecho de la mujer a recibir una atención digna y respetuosa; generar responsabilidad en los sistemas de salud por el mal o buen trato brindado y capacitar a los profesionales para garantizar el trato digno, identificando los servicios de salud con buenas prácticas; involucrar a las mujeres en los esfuerzos de mejora de la calidad de atención.
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) reconoce la impactante evidencia en relación al abuso/maltrato de mujeres en centros de salud durante el parto y la falta de responsabilidad profesional y social en los prestadores. La FIGO cree que cada mujer tiene el derecho a una experiencia positiva de parto y a una atención compasiva de parte de prestadores competentes, sin discriminación, que cada mujer y cada recién nacido/a deben ser protegidos de intervenciones y prácticas innecesarias, sin evidencia y/o que no respete su cultura, integridad corporal y dignidad.
Salud Segura para la Madre y el bebé
Las asociaciones profesionales y los establecimientos debieran entregar la mejor atención de calidad basada en la evidencia y proporcionar a las mujeres un trato digno, con privacidad, información y alivio del dolor farmacológico y no farmacológico, pudiendo elegir su acompañante. La atención debe ser sin abuso, sin extorsión financiera ni discriminación. Concordante con estos lineamientos, la FIGO formó un comité de Salud Segura para la madre y el bebé (SMNH), el cual desarrolló un proceso para certificar centros de salud “amigables con la madre y el bebé” (Guidelines Mother-baby friendly birthing facilities – MBFBF), enfocados en trabajo de parto, parto y prácticas periparto, en conjunto con otras organizaciones (IPA, ICM, WRA y OMS)[5].
Criterios para certificar centros de salud amigables con la madre y el bebé (MBFBF)
- Ofrecer a las mujeres en preparto la oportunidad para comer, beber, caminar, pararse y moverse durante la primera etapa y para asumir la posición de su elección durante la segunda y tercera etapa, a menos que esté médicamente contraindicada
- Tener políticas y guías no discriminatorias para el tratamiento y cuidado de mujeres VIH positivas y de sus RN, así como políticas de consejería y provisión de anticoncepción posparto y servicios amigables con adolescentes y jóvenes.
- Proporcionar a todas las madres privacidad durante pre parto y parto.
- Permitir a todas las mujeres el apoyo de al menos una persona de su elección durante el preparto y parto.
- Proporcionar atención con pertinencia cultural que respeta las costumbres individuales, prácticas no dañinas y valores respecto al nacimiento, incluyendo mujeres que experimentan pérdidas perinatales.
- No permitir abuso físico, verbal, emocional o financiero de mujeres y sus familias durante el preparto, nacimiento y postparto.
- Proporcionar atención con costos en línea con guías nacionales y asegura rendición de cuentas y transparencia. Las familias deben estar informadas sobre los cargos que se anticipan y cómo planificar el pago por los servicios. Las familias deben ser informadas sobre cargos adicionales por complicaciones. El proceso de pago no incluye detención de la mujer o RN. La negación de atención a la madre o su hijo por inabilidad de pago no debe ser permitida.
- No emplear de rutina prácticas o procedimientos que no están basados en evidencia, como episiotomía de rutina, inducción de parto, separación de la madre del hijo, consistentemente con guías y planes de acción internacionales. Cada maternidad debiera tener la capacidad, equipo médico y tecnología para proporcionar resucitación materna y neonatal, minimizar los riesgos de infección, proporcionar reconocimiento y prevención/tratamiento oportuno de emergencias maternas y neonatales, disponer links para interconsultar y planes de estabilización y transporte de madres o RN enfermos.
- Educar, aconsejar y alentar a su equipo para proporcionar alivio del dolor farmacológico y no farmacológico cuando sea necesario.
- 10.Promover apego piel a piel inmediato y apoyo activamente a las madres para cargar y dar lactancia exclusiva a sus hijos lo antes posible y proporciona atención apropiada para la diada.
No existe consenso respecto a cómo definir la violencia contra las mujeres durante el proceso de atención de sus partos en los centros de salud. Durante el año 2019 se conoce el informe de la Asamblea General de las Naciones Unidas: Enfoque basado en los derechos humanos del maltrato y la violencia contra la mujer en los servicios de salud reproductiva, con especial hincapié en la atención del parto y la violencia obstétrica. Es interesante el uso de la terminología, dado que se introduce en el sistema del derecho internacional el término “violencia obstétrica”, el cual ha sido reconocido en legislaciones de algunos países de América del Sur, asimilándolo a “violencia contra la mujer durante la atención del parto” y “falta de respeto/abuso en la atención del parto”. La Relatora Especial reconoce que, aunque muchas formas de maltrato relacionadas con la atención del parto y otros servicios de salud reproductiva no son actos deliberados o intencionados de violencia contra la mujer, algunos actos u omisiones pueden considerarse formas de maltrato y/o violencia contra la mujer que calificarían como violaciones de los derechos humanos.
Foto: Diario La Tercera
https://www.latercera.com/nacional/noticia/partos-en-pandemia-el-riesgo-y-los-miedos-de-las-mujeres-en-las-maternidades/IMC26QY6NRDQFC25XLTWIW2VWE/
Empoderar a las mujeres
El informe enfatiza la importancia del consentimiento informado como derecho humano y como salvaguardia del abuso, de manera de empoderar a las mujeres para la toma de decisiones informadas sobre la atención de la salud que reciben durante el parto, siendo la falta de consentimiento informado una violación de los derechos humanos que puede ser imputada a los Estados y a sus sistemas nacionales de salud.
En Chile existen varios proyectos de ley que abordan el tema, el último presentado a fines del 2018 que “establece derechos en la gestación, preparto, parto, postparto, aborto, salud ginecológica y sexual y sanciona la violencia gineco-obstétrica”, el cual se comenzaría a discutir en la comisión durante este año 2021.
Es hora de abordar el tema no como una amenaza, sino como una oportunidad de mejora, de manera de proponer iniciativas y no sólo reaccionar ante una eventual ley que nos alerte a reaccionar.
Claramente, las estrategias para eliminar el maltrato en la atención obstétrica son múltiples y quizás las que produzcan mayor impacto sean el apego a lo que la Medicina Basada en Evidencia nos entrega sobre el manejo y acompañamiento en el proceso de parto y nacimiento, sumado al entrenamiento en competencias centradas en las necesidades de las usuarias, entendiendo la importancia en el marco del enfoque de derechos y también en la mejora continua de la atención de calidad en sus distintos elementos. Para ello, existen instrumentos ya diseñados que debieran implementarse rutinariamente para detectar las brechas y realizar las intervenciones que mejoren nuestra práctica diaria.
[1] Lalonde A, MillerA. The global epidemic of abuse and disrespect during childbirth: History, evidence, interventions, and FIGO’s mother−baby friendly birthing facilities initiative. International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) S49-S52
[2] Appropriate technology for birth. Lancet. 1985;2(8452):436-7.
[3] Assessment of the implementation of the model of integrated and humanised midwifery health services in Chile -Midwifery 35 (2016) 53-61
[4] World Health Organization. The Prevention and Elimination of Disrespect and Abuse during Facility-Based Childbirth; WHO/RHR/14.23; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2014.
[5] International Journal of Gynecology and Obstetrics 128 (2015) 95–99.
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